Trastornos Conductuales en el Espectro del Alcohol Fetal

• TITULO : Trastornos Conductuales en el Espectro del Alcohol Fetal
• AUTOR : Koren G
• TITULO ORIGINAL : Pharmacological Treatment of Disruptive Behavior in Children with Fetal Alcohol Spectrum Disorder
• CITA : Pediatric Drugs 17: 179-184, 2015
• MICRO : Es necesario llevar adelante más investigaciones sobre el uso de estimulantes y antipsicóticos de segunda generación en niños con trastorno del espectro del alcohol fetal, con el fin de optimizar las estrategias de tratamiento y permitirles lidiar con los trastornos conductuales asociados con el cuadro.

Introducción

El alcohol es un teratógeno que afecta considerablemente al desarrollo cerebral fetal, y el trastorno del espectro del alcohol fetal (TEAF) afecta a más del 1% de la población de América del Norte, lo que representa la principal causa de discapacidad intelectual. Si bien la fisiopatogenia del cuadro no es clara, se postuló que el etanol y el acetaldehído inducen daño oxidativo, modifican la expresión de varios genes importantes para el desarrollo, alteran la migración celular de las crestas neurales e inducen activación inmune. El etanol no se une a receptores específicos y se distribuye en varias áreas del cerebro, por lo que es difícil identificar los mecanismos celulares específicos relacionados con el daño funcional; en varios estudios se evaluó el uso de colina para mitigar el daño oxidativo. Existen varias formas de presentación clínica del TEAF, desde el síndrome de alcohol fetal hasta el trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol. El TEAF se caracteriza por un menor coeficiente intelectual, discapacidad cognitiva y para el aprendizaje y trastornos conductuales graves. En el 50% al 90% de los niños con esta enfermedad se observan trastornos de la atención, con una prevalencia 3 a 9 veces mayor de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) que en la población general; el segundo problema conductual más frecuente es la conducta desafiante o de oposición (con falta de juicio social, en el desarrollo moral y de aprendizaje de la experiencia) e incluso agresión hacia otros niños y adultos. Hasta el 90% de los niños con estos problemas sufrirán posteriormente comorbilidades psiquiátricas, especialmente depresión, pero con alta prevalencia también de trastorno bipolar y esquizofrenia.

Prácticamente no existen investigaciones sobre el tratamiento farmacológico de los problemas asociados con el TEAF, y si bien hay algunos estudios sobre el enfoque del TDAH en estos niños, no se han evaluado otros aspectos del síndrome, como la agresión o la depresión. El objetivo del presente estudio fue revisar la bibliografía sobre la farmacoterapia de los problemas conductuales en el TEAF.

Tratamiento farmacológico del TDAH en el TEAF

El TDAH es un cuadro que cursa con hiperactividad, impulsividad y falta de atención; afecta del 1% al 12% de los niños y suele ser primario, sin enfermedad neurológica subyacente. Las formas primarias son más frecuentes en varones y se observa agregación familiar; existen, además, formas secundarias de TDAH, como las posteriores a los traumatismos cerebrales o por TEAF. El trastorno de hiperactividad parece estar relacionado con alteraciones en la neurotransmisión dopaminérgica y noradrenérgica, por lo que se evaluó el uso de estimulantes para favorecer estos sistemas. El metilfenidato parece ser eficaz para tratar el TDAH primario, pero pocos estudios evaluaron la farmacoterapia del TDAH en niños con TEAF. En tres investigaciones (una en 11 niños con ambos cuadros, otra que incluyó 4 sujetos y un tercer estudio retrospectivo en 27 individuos) se observó mejora en la hiperactividad y la impulsividad cuando se utilizaron estimulantes, pero no se redujo la falta de atención (factor importante dado que afecta la capacidad de aprendizaje).

Se estima que el 40% de los niños con TDAH presentan, además, conductas de oposición o desafiantes, y estas parecen responder adecuadamente al metilfenidato, mientras que la respuesta a la ansiedad asociada con el TDAH en algunos otros niños no sería adecuada. Los autores han observado que la respuesta de los sujetos con TEAF y TDAH con ansiedad a estimulantes tampoco es buena. Existen indicios de que, en el contexto del TEAF, la respuesta a distintos estimulantes (metilfenidato contra dextroanfetamina) del TDAH sería diferente que cuando no existe el antecedente de consumo materno de alcohol; la respuesta tampoco es tan buena en individuos con antecedentes de traumatismo de cráneo. El tiempo de vida media de eliminación del metilfenidato es muy corto, por lo que los autores opinan que se puede probar esta medicación y, eventualmente, suspenderla o modificarla por otro estimulante si la respuesta no es adecuada.

Antipsicóticos atípicos y conclusiones

La mayor parte de los antipsicóticos que son utilizados en niños no han sido aprobados para este uso, y aquellos que sí cuentan con aprobación están indicados para tratar la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la manía. La risperidona representa el antipsicótico atípico más frecuentemente administrado en niños con trastornos conductuales refractarios a otros antipsicóticos, con el fin de tratar los síntomas a corto plazo de la agresión persistente. En Alemania, el uso de este fármaco ha aumentado de 0.10% a 0.24% entre 2005 y 2012, y en Canadá se indicaba en 2011 en 6.37 de cada 1000 personas, 3.8 veces más que en 1996. Entre 1996 y 2011 las indicaciones de antipsicóticos se han incrementado, especialmente en varones de 13 a 18 años, seguido por los varones de 6 a 12 años (4.4 y 3.7 veces, respectivamente) y las mujeres de 13 a 18 años (3.8 veces). Los tres principales diagnósticos para la indicación de antipsicóticos son trastornos depresivos, hipercinesia de la niñez y trastornos neuróticos (12.8%, 11.7% y 11.1%, en ese orden). En España, se estima que el 93.2% de los pacientes utilizan esta medicación para fines no aprobados; la risperidona era el fármaco más indicado (59.6%), seguida por la olanzapina y la quetiapina.

En niños con trastornos conductuales, los antipsicóticos de segunda generación mejoran las conductas alteradas, pero entre el 50% y el 100% de los niños sufren efectos adversos (especialmente cefaleas, somnolencia, vómitos, dispepsia, mayor apetito y aumento de peso y rinitis), pero no se observaron casos de deterioro de la función cognitiva. En estudios en los que se evaluó el uso de risperidona en sujetos con coeficiente intelectual bajo y alteraciones conductuales con agresión y TDAH con agresión u otros trastornos conductuales, se verificó que este fármaco sería útil en dosis bajas y a corto plazo cuando el coeficiente es bajo, pero no tanto cuando éste no es bajo. Muchos niños con TEAF reciben neurolépticos, especialmente risperidona, pero existe poca información en la bibliografía sobre esta intervención. En un estudio abierto y observacional en 77 niños de 71 a 139 meses de edad en el que se compararon distintas modalidades de tratamiento, se comprobó que el uso de estimulantes no se relacionaba con mejoras (e incluso había empeoramiento) en las relaciones con los pares, mientras que el uso de neurolépticos sí se asoció con mejora en todos los resultados sobre la conducta evaluados, en comparación con la falta de esta intervención. En una investigación en 10 niños con TEAF que presentaban TDAH y conductas de oposición, el tratamiento con risperidona y estimulantes se vinculó con mejora en la agresividad y la impulsividad en la mayoría de los casos; en tres niños hubo efectos adversos relacionados con el tratamiento, todos ellos dependientes de las dosis.

Los autores concluyen que son necesarias más investigaciones sobre el uso de estimulantes y antipsicóticos de segunda generación en niños con TEAF, con el fin de optimizar las estrategias de tratamiento y permitirles lidiar con los trastornos conductuales asociados con el cuadro.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Pediatría