Trastornos del Sueño y Epilepsia

• AUTOR : van Golde E, Gutter T, Weerd A
• TITULO ORIGINAL : Sleep Disturbances in People with Epilepsy: Prevalence, Impact and Treatment
• CITA : Sleep Medicine Reviews 357-368, Mar 2011
• MICRO : Existe una compleja interacción entre la epilepsia y el sueño, que frecuentemente deriva en una alteración en la arquitectura del sueño. Las alteraciones más comunes son insomnio y excesivo cansancio diurno. También los niños con epilepsia presentan más alteraciones en el sueño que sus hermanos sanos, con más problemas para dormir y parasomnias. En los niños, las alteraciones del sueño afectan la calidad de vida, ya que alteran la conducta durante el día y la cognición.

Introducción

Se observa una comorbilidad alta entre la epilepsia y los trastornos del sueño ya que ambas patologías son muy prevalentes en la población general. Ambas condiciones tienen un impacto negativo en la calidad de vida y es probable que las comorbilidades empeoren el control de las convulsiones.

La interacción entre epilepsia y sueño es compleja y clínicamente relevante. Luego de la introducción del electroencefalograma (EEG) y la polisomnografía, la interacción entre sueño y epilepsia ha sido estudiada profundamente.

El sueño puede desencadenar convulsiones y anormalidades en el EEG. En general, las convulsiones y las descargas epileptógenas interictales suceden durante el sueño no REM, mientras que son suprimidas durante el sueño REM. La aparición de convulsiones durante el sueño depende más que nada del tipo de convulsión y su origen. Por ejemplo, las ausencias tienen lugar únicamente en estado de vigilia, mientras que hay convulsiones que se producen únicamente de noche.

La privación del sueño está reconocida como una causa de activación epileptógena en personas con síndromes epilépticos, pero también en personas sin historia previa de convulsiones.

Por otro lado las convulsiones, tanto diurnas como nocturnas, se cree que modifican la estructura del sueño. Lo más informado es una disminución y reducción del sueño REM, disminución de la cantidad de sueño total, mayor fragmentación, mayor latencia para dormir y más cantidades de despertares. Las personas con epilepsia del lóbulo temporal tienen mayor desorganización del sueño que aquellas con foco extratemporal, y la arquitectura del sueño está más desorganizada durante las noches con convulsiones que en las noches sin ellas.

Se cree que las crisis epilépticas dependen no solamente del estado de vigilia o sueño sino también del ritmo circadiano de 24 horas. Las crisis tendrían una distribución irregular durante el día, dependiendo del lóbulo de origen.

La estructura del sueño estaría influida por el tratamiento de la epilepsia con drogas antiepilépticas. Hay una fuerte evidencia que sugiere que los barbitúricos, las benzodiazepinas y, en menor grado, la fenitoína, tienen efectos deletéreos en el sueño. Estas drogas, si bien permiten conciliar el sueño más rápidamente y dormir más tiempo, reducen el sueño REM, generando somnolencia en los pacientes medicados con estos fármacos. Por otro lado, se cree que los antiepilépticos de nueva generación, como la lamotrigina, el gabapentin y el levetiracetam, aumentan el sueño REM y el sueño de ondas lentas, por lo que tienen, entonces, un efecto positivo en el sueño.

La interacción entre la epilepsia y el sueño es compleja. La enfermedad por sí misma y su tratamiento pueden deteriorar la calidad del sueño. Esto puede derivar en una privación y fragmentación crónica del sueño, que empeoran el control de las crisis epilépticas, generando un círculo vicioso.

El objetivo de este trabajo es revisar la epidemiologia de los trastornos del sueño y la comorbilidad entre los trastornos del sueño y la epilepsia. También se examina el impacto sobre la calidad de vida. Se analizan los tratamientos disponibles para los trastornos del sueño y su influencia sobre el control de las crisis epilépticas y la calidad de vida.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed hasta junio de 2010. Se usaron los siguientes términos: «trastornos del sueño», «somnolencia», «insomnio», «parasomnia» y «apnea obstructiva del sueño». En la selección se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, ensayos clínicos y estudios comparativos publicados en inglés y en holandés.

Resultados

Trastornos del sueño en adultos con epilepsia

La mayoría de los estudios utilizaron cuestionarios para autocompletar por los pacientes con el fin de evaluar la existencia de trastornos del sueño en los sujetos con epilepsia.

Al comparar 486 personas con crisis epilépticas focales con 492 sujetos control, se observó que la prevalencia de trastornos del sueño fue del doble que en los controles, medida con la sleep disturbance list (SDL). En una población heterogénea de 100 personas con epilepsia focal o generalizada, en comparación con controles sanos se vio que las quejas en relación con el sueño eran aproximadamente de un 30% frente a un 10%. En un grupo de 201 personas con epilepsia focal refractaria, un 34% había tenido alteraciones en el sueño durante los últimos 12 meses.

Los estudios que utilizaron la Epworth Sleepiness Scale (ESS) comunicaron mayor somnolencia en las personas con epilepsia que en los controles saludables. El cansancio por la mañana fue significativo en las personas con epilepsia nocturna del lóbulo frontal cuando se las comparó con sujetos sin epilepsia, pero las diferencias no fueron significativas.

Se ha estudiado la asociación entre las características de la epilepsia y los trastornos del sueño. Muchos estudios han tratado de identificar los factores que expliquen la alta prevalencia de alteraciones del sueño en los sujetos con epilepsia en comparación con las personas sanas. En general, el sexo y la edad no están asociados con somnolencia. Sin embargo, se encontró que las mujeres informan sobre más trastornos del sueño y de características más graves. No se encontró asociación entre somnolencia o insomnio y las características de las crisis epilépticas.

Se cree que las drogas antiepilépticas tienen una influencia en la estructura del sueño y se sugiere que podrían causar, en parte, los trastornos del sueño presentes en las personas con epilepsia. En muchos estudios, la mayoría de los pacientes reciben muchas drogas, por lo cual es difícil sacar conclusiones. Sin embargo, en muchos estudios no se encontró asociación alguna entre las alteraciones del sueño y la polimedicación. En otra población, las personas que tomaban más fármacos comunicaban peores trastornos del sueño pero sin ser estadísticamente significativo. Las personas que tomaban únicamente antiepilépticos de segunda generación (levetiracetam, gabapentin y lamotrigina) informaron menor cantidad de problemas del sueño que aquellos que tomaban antiepilépticos de primera generación (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y ácido valproico).

Se estima que la presencia de crisis epilépticas nocturnas podría ser un factor causal de los trastornos del sueño y la somnolencia diurna. Sin embargo, algunos estudios no confirman dicha hipótesis. En un estudio se observó que luego de la cirugía para el tratamiento de la epilepsia, la calidad del sueño mejoraba, al mismo tiempo que disminuían las crisis epilépticas, lo cual establece una relación entre la mejoría en la epilepsia y el sueño. Las personas que no habían tenido crisis en la semana previa reportaban mejor calidad del sueño que las que sí habían sufrido convulsiones. En un estudio en adultos mayores que habían tenido al menos una crisis en los últimos seis meses, se vio que dichas crisis estaban asociadas con alteraciones del sueño y dolor de cabeza matinal. También hay evidencia de que la frecuencia de las crisis y el insomnio están relacionados. Sin embargo, otros estudios no hallaron relación entre la frecuencia de las crisis y la somnolencia.

La ansiedad y la depresión son más prevalentes entre las personas con epilepsia que entre los controles sanos. Se sabe que dichos trastornos psiquiátricos tienen efectos negativos sobre el sueño, por lo cual la comorbilidad psiquiátrica puede ser la causa de la gran prevalencia de las alteraciones del sueño en esta población. En una muestra de pacientes con epilepsia, 21.4% recibían medicación para la ansiedad, y 31.8%, para la depresión. Estos individuos presentaron mayores trastornos del sueño en las últimas cuatro semanas que aquellos sin comorbilidades psiquiátricas.

Al evaluar los trastornos del sueño específicos, se observó que el ronquido y el síndrome de piernas inquietas eran los únicos factores predictivos de cansancio diurno en las personas con epilepsia.

En relación con la calidad de vida, un estudio confirmó que los pacientes con epilepsia que informaban alteraciones del sueño tenían menor calidad de vida en comparación con los sujetos con epilepsia sin trastornos del sueño.

Trastornos del sueño en niños con epilepsia

Mediante cuestionarios completados por los padres se han estudiado los trastornos del sueño en los niños con epilepsia. Cuatro estudios usaron la escala Sleep Behavior Questionnaire (SBQ), que evalúa las dificultades a la hora de ir a dormir, la interacción de los padres con sus hijos durante la noche, la fragmentación del sueño, las parasomnias y la somnolencia diurna. En todos los estudios, los niños con epilepsia tuvieron mayor cantidad de síntomas que sus hermanos o que los controles sanos. En un estudio con niños cuya primera crisis epiléptica había sido en los tres meses previos, se encontró mayor puntaje para casi todos los ítems de la SBQ, y casi el 45% de los pacientes tenían puntajes patológicos en todos los ítems de la escala. Estos hallazgos sugieren que las alteraciones del sueño en niños con epilepsia no son el resultado de la presencia de una enfermedad crónica ni del uso de antiepilépticos, sino el resultado de la epilepsia en sí misma. En otro estudio con 30 niños con epilepsia y trastronos del sueño se usó la escala Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ). Se encontraron puntajes patológicos en ronquido (67%), sueño no reparador (63%), cansancio diurno (63%) y respiración anormal (13%). Cuando se los comparó con controles sanos se encontró que había más quejas por cansancio (76% frente a 15%), respiración anormal (65% versus 3.9%) y parasomnias (53% contra 4%). En otro estudio se vio que los niños con epilepsia tienen, en general, una latencia para dormir mayor de 30 minutos.

Se observó que el sexo no afecta la aparición de trastornos del sueño, pero sí varía de acuerdo con la edad. Se observó mayor ansiedad al dormir en niños menores de 8 años que en niños mayores. Otros autores postulan que los niños menores de 10 años con epilepsia presentan más problemas al dormir. Estas diferencias no se observaron en los niños sanos.

Aunque algunos estudios no encontraron asociación entre déficit cognitivos y problemas para dormir, otros trabajos encontraron mayor fragmentación del sueño y peor puntaje en el Sleep Behavior Questionnaire en niños con epilepsia y retraso mental, en comparación con niños sin epilepsia y con funciones cognitivas normales.

La frecuencia de las convulsiones podría estar asociada con problemas del sueño en los niños con epilepsia, más que nada la ansiedad al ir a dormir, en los menores de 8 años. En los estudios no se observó relación con peor calidad de sueño, parasomnia, menor duración del sueño o trastornos de la respiración. Algunos autores sostienen que los niños que actualmente tienen convulsiones presentan mayor puntaje en el SBQ, mayor tiempo de latencia para dormir y menor duración del sueño que los niños que estuvieron libres de convulsiones el último año. También los niños con epilepsia refractaria presentaron mayor latencia para dormir, más fragmentación y somnolencia diurna en comparación con los niños con epilepsia no refractaria.

No está claro si hay diferencias en los problemas del sueño cuando se trata de epilepsia generalizada o focal.

En relación con los antiepilépticos, algunos autores postulan que el uso de más de un antiepiléptico provoca mayores alteraciones en el sueño que la monoterapia o ninguna terapia, mientras que otros estudios no probaron esta hipótesis.

En cuanto a la conducta, se comunicaron mayor cantidad de trastornos de conducta en niños con epilepsia, en comparación con niños sin la enfermedad. Problemas de falta de atención e hiperactividad fueron observados en el 73% de niños con epilepsia y trastornos del sueño, y un 50% de estos niños experimentaban oposicionismo, un 33% manifestaba ansiedad, y un 10% tenís depresión.

En todos los estudios se encontró que los niños con epilepsia tenían mayores trastornos de conducta que los controles sanos, y esta conducta estaría relacionada con los trastornos del sueño. La falta de atención es la más frecuentemente informada y podría ser la consecuencia del problema de sueño. Además, los efectos de la medicación, el nivel cognitivo y las convulsiones también podrían estar jugando su papel en la falta de atención de estos niños.

Los niños con síndrome de Rett y convulsiones presentaron de manera significativa mayor cantidad de sueño durante el día y un porcentaje mayor de sueño total que aquellos que no tenían convulsiones. Los problemas que más presentaban al dormir eran risa nocturna y morderse los dientes.

La epilepsia está presente en el 80% al 90% de las personas con síndrome de Angelman, y las alteraciones del sueño son muy frecuentes. Se observó mayor cantidad de horas de siesta durante el día junto con una menor cantidad de tiempo de sueño por la noche. Dicho patrón se encontraba relacionado con la presencia de convulsiones.

Un estudio con 300 niños con esclerosis tuberosa mostró que el 58% tenía alteraciones del sueño. Dichas alteraciones se asociaron con la epilepsia y con un nivel alto de conductas anormales durante el día. En otro estudio se observó que los pacientes tenían una duración del sueño menor, mayor cantidad de despertares y disminución del sueño REM, en comparación con los controles sanos. Los niños que habían tenido convulsiones en los últimos tres meses presentaban mayores alteraciones del sueño.

Trastornos del sueño en la epilepsia

El trastorno del sueño más estudiado en epilepsia es el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Cuando se estudiaron poblaciones con epilepsia, se encontraron altos grados de comorbilidad entre epilepsia y SAOS. En general, la incidencia de SAOS aumentaba en las personas mayores, más frecuentemente en los hombres y con puntajes altos en la Sleep Apnea Scale of the Sleep Disorders Questionnaire. No se sabe la razón de la alta comorbilidad pero se supone que los barbitúricos y las benzodiazepinas podrían empeorar el SAOS. Los antiepilépticos que están asociados con aumento de peso (por ejemplo, el ácido valproico y la carbamazepina) también pueden empeorar el SAOS. Algunos estudios sugieren que la alta prevalencia de la comorbilidad se debe a una exacerbación de las convulsiones como resultado de la fragmentación del sueño y una privación parcial del sueño en las personas con SAOS.

Hay algunas pruebas que relacionan el trastorno del sueño REM con la epilepsia en las personas mayores. Ambos trastornos pueden ser comórbidos en la vejez, ya que ambas condiciones se producen en las personas mayores y podrían estar relacionadas con un proceso degenerativo en el cerebro.

En relación con los tratamientos de los trastornos del sueño, en algunos estudios se vio que el tratamiento del SAOS mejoraba el sueño y disminuía el cansancio diurno. En general, la mayoría de los estudios observaron que el tratamiento del SAOS mejoraba el control de las convulsiones.

Los expertos concluyen que la melatonina puede aliviar los trastornos del sueño en personas con epilepsia, especialmente en aquellos con retraso mental, aunque hay resultados contradictorios.

Conclusiones

Se sabe que hay una compleja interacción entre la epilepsia y el sueño, que con frecuencia deriva en un trastorno en la arquitectura del sueño. Las alteraciones más comunes observadas en esta población fueron insomnio y excesivo cansancio diurno. También los niños con epilepsia presentan más alteraciones en el sueño que sus hermanos sanos, con más problemas para ir a dormir y parasomnias. En los niños, los trastornos del sueño afectan la calidad de vida al alterar la conducta durante el día y la cognición de manera negativa. A su vez, los adultos que padecen estas enfermedades también suelen tener una disminución en su calidad de vida.

En los adultos, las causas relacionadas con trastornos del sueño podrían ser el tratamiento con antiepilépticos de primera generación, las convulsiones predominantemente nocturnas, el mal control de las convulsiones y la comorbilidad con ansiedad o depresión. En los niños, los trastornos del sueño se asociaron con una menor edad, menor coeficiente intelectual, escaso control de las convulsiones y mayor cantidad de antiepilépticos administrados.

Muchos estudios confirmaron la alta prevalencia del síndrome de apnea obstructiva del sueño en las personas con epilepsia. En general eran hombres, de mayor edad y con mayor masa corporal que aquellos sin SAOS. Se observó que el tratamiento de la apnea podría mejorar el control de las convulsiones, lo que sugiere que la apnea tiene un efecto negativo en el control de las convulsiones. Los expertos consideran que el tratamiento de otros trastornos del sueño podría también mejorar el control de las convulsiones.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología