Tratamiento Combinado con Losartán más Hidroclorotiazida en Pacientes con Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardíaca

• TITULO ORIGINAL : Effects of a Combination of Losartan and Hydrochlorothiazide in Patients with Hypertension and a History of Heart Failure
• AUTOR : Kanda S, Yoshioka K, Ikari Y y colaboradores
• CITA : The Tokai Journal of Experimental and Clinical Medicine 39(1):1-4, Mar 2014
• MICRO : El tratamiento combinado con losartán (un bloqueante de los receptores de angiotensina [BRA]) y un diurético del grupo de las tiazidas se asocia con efectos antihipertensivos más intensos y con mayor inhibición del sistema renina-angiotensina, en comparación con el uso de un BRA de manera aislada. La combinación farmacológica también mejora la función cardíaca.

Introducción

Se estima que solo el 20% de los enfermos de Japón con hipertensión arterial (HTA), presente en alrededor de 40 millones de individuos, logra las cifras deseadas de presión arterial (PA) en el contexto del tratamiento antihipertensivo. La HTA representa el principal factor de riesgo de eventos cardiovasculares. Según las guías de Japón para el tratamiento de la HTA, la combinación de dos o más fármacos antihipertensivos es más eficaz que la monoterapia, en términos del control adecuado de la PA. La combinación de un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA) y un diurético es una de las alternativas más útiles, ya que la activación del sistema renina-angiotensina (SRA) inducida por la reducción del volumen sanguíneo en el contexto del tratamiento con hidroclorotiazida (HCTZ) se contrarresta con el uso de BRA.

Las fluctuaciones de la PA son un factor importante de riesgo cardiovascular, de modo que en los últimos años han recibido mucha atención. Las alteraciones del ritmo circadiano de la PA y la elevación matutina excesiva se asocian con daño de órganos blanco y permiten predecir el riesgo de eventos cardiovasculares. En este escenario, la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) se utiliza cada vez más en el ámbito clínico rutinario y, de hecho, los valores promedio que se obtienen con la MAPA reflejan mejor el riesgo de órgano blanco, en comparación con las cifras obtenidas en una determinación aislada.

En el presente trabajo, los autores evaluaron pacientes con HTA no controlada a pesar del tratamiento con un BRA y antecedente de insuficiencia cardíaca (IC), y analizaron los efectos del pasaje a una terapia combinada con losartán más HCTZ sobre las cifras de PA, las fluctuaciones de la PA y el gasto cardíaco.

Pacientes y métodos

Se estudiaron enfermos que no alcanzaron los valores deseados de PA en respuesta al tratamiento con un BRA durante al menos 6 meses (presión arterial sistólica [PAS] promedio de 130 mm Hg y presión arterial diastólica promedio [PAD] de 80 mm Hg en la MAPA). Los enfermos tenían antecedente de IC congestiva, pero no presentaron deterioro importante de la función cardíaca (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] > 40%). Los pacientes recibieron terapia combinada con losartán, en dosis de 50 mg por día, más HCTZ, en dosis de 12.5 mg diarios. Antes del cambio de terapia y 6 meses después se valoraron la PA media, la frecuencia cardíaca, la PA una hora antes de levantarse, los niveles séricos de péptido natriurético cerebral (BNP, por su sigla en inglés), la FEVI y el índice de masa del ventrículo izquierdo, según los datos obtenidos en la ecocardiografía, y el cociente cardiotorácico, estimado en la radiografía de tórax. La MAPA se realizó entre las 10:00 de la mañana de un día y las 10:00 de la mañana del día siguiente; los valores se expresan como media ± desviación estándar; se obtuvieron registros basales y luego de 6 meses de tratamiento combinado con losartán e HCTZ; las comparaciones se efectuaron con pruebas de la t de Wilcoxon, con nivel de significación estadística del 5%.

Resultados

Se analizaron 54 hombres y 32 mujeres (86 pacientes en total) de 68 años en promedio; ningún participante abandonó el protocolo de manera prematura por efectos adversos. Sin embargo, 4 enfermos fueron eliminados de los análisis finales (n = 82) por cambios en la terapia farmacológica.

El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 24 ± 3.4 kg/m2; el 70.7% de los pacientes tenía antecedentes familiares de HTA. Un total de 36 (43.9%), 24 (29.3%), 21 (25.6%) y 53 (64.6%) sujetos presentaban dislipidemias, diabetes, trastornos cerebrovasculares y enfermedad renal crónica (estadio 3 o más avanzado), respectivamente.

Los BRA utilizados con anterioridad al estudio fueron losartán en dosis de 50 mg por día (n = 27), olmesartán en dosis de 40 mg diarios (n = 20), olmesartán en dosis de 20 mg por día (n = 15), telmisartán en dosis de 40 mg (n = 9), candesartán, 8 mg por día (n = 3), valsartán en dosis de 80 mg (n = 3), losartán en dosis de 100 mg (n = 2), telmisartán, en dosis de 80 mg por día (n = 2) y candesartán en dosis de 12 mg diarios (n = 1). Las drogas utilizadas en combinación consistieron en betabloqueantes (n = 51), bloqueantes de los canales de calcio (n = 45), diuréticos (n = 22), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (n = 16), nitritos (n = 15) y alfabloqueantes (n = 1).

Según los registros de la MAPA, la PAS promedio se modificó de 139 ± 15.3 mm Hg antes del cambio de tratamiento a 124 ± 12.5 mm Hg (p < 0.01) a los 6 meses de comenzado el tratamiento con losartán e HCTZ. La PAD promedio se redujo de 81 ± 9.8 mm Hg a 72 ± 7.2 mm Hg (p < 0.01). La PAS una hora antes de levantarse disminuyó de 154 ± 15.7 mm Hg a 137 ± 16 mm Hg (p < 0.01), mientras que la PAD descendió de 89 ± 9.7 mm Hg a 79 ± 10.5 mm Hg (p < 0.01).

La frecuencia cardíaca promedio disminuyó de 69 ± 10.3 latidos por minuto a 67 ± 9.7 latidos por minuto (p = 0.03). El peso corporal promedio se modificó de 62 ± 11.4 kg a 62 ± 11.3 kg (diferencia no significativa).

Los niveles plasmáticos de BNP se redujeron de 90 ± 86 pg/ml a 38 ± 45 pg/ml (p < 0.01). La FEVI en la ecocardiografía pasó de ser de 64% ± 13% a 69% ± 9.8% (p < 0.01), en tanto que el índice de masa del ventrículo izquierdo se redujo de 150 ± 40.0 g/m2 a 136 ± 39.9 g/m2 (p < 0.01). El cociente cardiotorácico de modificó de 52% ± 5.4% a 49% ± 5.2% (p < 0.01).

Durante el período de tratamiento con losartán más HCTZ no se produjeron síntomas de importancia. Los niveles séricos de creatinina disminuyeron de 1.1 ± 0.5 mg/ dl a 1.0 ± 0.5 mg/dl (p < 0.01), en tanto que el índice estimado de filtrado glomerular aumentó de 54 ± 17 ml/min/1.73 m2 a 58 ± 12 ml/min/1.73 m2 (p < 0.01).

Discusión

El tratamiento antihipertensivo se indica con el objetivo de reducir los valores de PA y el riesgo de daño de órganos blanco; en este último caso, los inhibidores del SRA se consideran la opción terapéutica de elección. Sin embargo, estos agentes pueden hacer que la PA se torne sensible a la sal y se asocian con aumento de los niveles séricos de potasio, de modo que el riesgo de acidosis se incrementa. El uso combinado con diuréticos contrarrestaría estas dos desventajas.

Los efectos del inicio del tratamiento combinado con losartán más HCTZ se analizaron con MAPA, un método que refleja mejor los niveles de PA de cada individuo; además, se sugirió que los valores que se obtienen por medio de la MAPA reflejan mejor el riesgo de daño de órganos blanco y predicen mejor el pronóstico. En el presente estudio, el inicio del tratamiento combinado con losartán más HCTZ se asoció con mejoras significativas de la PA, valorada con MAPA. El efecto antihipertensivo observado (superior al esperado) obedecería al efecto sinérgico de la combinación farmacológica.

Los objetivos del tratamiento antihipertensivo consisten en lograr cifras sostenidas de PA en el transcurso del día < 130/80 mm Hg, suprimir el aumento matutino excesivo (variabilidad) y asegurar el ritmo circadiano normal (patrón dipper), ya que todos estos efectos protegerían contra la aparición de eventos cardiovasculares.

Se ha visto que la HTA matutina coincide con el riesgo aumentado de accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio y muerte súbita por causas cardíacas; los pacientes con control adecuado de la PA nocturna y con buen control de la PA en el transcurso de las 24 horas tienen riesgo reducido de fallecer como consecuencia de eventos cardiovasculares. En este escenario, la MAPA es esencial para conocer las fluctuaciones de la PA a lo largo del día, en cada paciente. En el presente ensayo, el cambio del tratamiento por losartán más HCTZ se asoció con mejoras significativas de la PA matutina, un efecto particularmente beneficioso en términos de la prevención de eventos cardiovasculares.

La concentración plasmática de BNP refleja la gravedad de la IC y predice la aparición de eventos cardiovasculares; el tratamiento combinado con losartán más HCTZ redujo los niveles de BNP y se asoció con mejoras de la masa del ventrículo izquierdo y reducción del cociente cardiotorácico, efectos probablemente cardioprotectores, de manera independiente de la disminución de la PA.

La administración de dos fármacos antihipertensivos en dosis fijas combinados en un único comprimido mejora considerablemente la adhesión a la terapia y, de esta forma, contribuye en el control de la PA. Debido a que menos de la mitad de los enfermos hipertensos logra el control adecuado de la PA con un único agente, la mayoría de los pacientes requiere terapia con dos o más fármacos; en este escenario, la combinación de dosis fijas en un único comprimido presenta ventajas indudables.

La sensibilidad a la sal se define en presencia de fluctuaciones importantes de la PA, en relación con los cambios en el consumo de sal. Los sujetos japoneses son muy vulnerables a presentar sensibilidad a la sal, por sus características genéticas y físicas (tendencia a la obesidad); se estima que más del 40% de los pacientes hipertensos de Japón tienen HTA sensible a la sal. Las características de los enfermos evaluados en la presente investigación sugieren que la mayoría de ellos presentaba HTA sensible a la sal. La administración de 12.5 mg de HCTZ reduce la ingesta de sal en 5 a 6 g, de modo que la terapia combinada con HCTZ sería particularmente beneficiosa en este sentido.

En conclusión, el tratamiento combinado con un BRA y un diurético se asocia con efectos antihipertensivos más fuertes y con mayor inhibición del SRA, en comparación con el uso de un BRA de manera aislada.

Ref : CARDIO, PRESIMAX, DIUREX.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología