Tratamiento con Antihipertensivos y Densidad Mineral Ósea

• AUTOR : Solomon D, Ruppert K, Finkelstein J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Bone Mineral Density Changes among Women Initiating Blood Pressure Lowering Drugs: A SWAN Cohort Study
• CITA : Osteoporosis International 27(3):1181-1189, Mar 2016
• MICRO : El presente trabajo, realizado en una cohorte del Study of Women Across the Nation, indica que los diuréticos del grupo de las tiazidas se asocian con menos pérdida anual de masa ósea, en comparación con la no utilización de estos fármacos. Por el contrario, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueantes no se asocian con efectos favorables sobre la densidad mineral ósea.

Introducción

En los Estados Unidos, la hipertensión arterial representa la principal causa de accidente cerebrovascular (ACV) y el factor de riesgo más importante para la enfermedad coronaria. El mejor agente antihipertensivo para cada paciente debe seleccionarse sobre la base de los riesgos y los beneficios. Según las recomendaciones de 2003 del Joint National Committee (JNC) on Hypertension, los diuréticos tiazídicos (DT) son una clase de fármacos que mejoran la densidad mineral ósea (DMO), un aspecto de gran relevancia clínica si se tiene en cuenta que la hipertensión arterial y la osteoporosis son enfermedades muy frecuentes en los sujetos de edad avanzada.

Asimismo, algunos estudios sugirieron que el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o betabloqueantes (BB) se asocia con beneficios similares sobre la DMO. En un modelo de hipertensión arterial en ratas, la exposición a IECA se asoció con menos pérdida ósea, en relación con la inhibición del sistema renina-angiotensina (SRA); asimismo, un estudio realizado con seres humanos reveló DMO más alta en las mujeres tratadas con IECA. Según los resultados de un estudio con animales, los BB ejercerían efectos favorables sobre la DMO, por medio de la acción dependiente de la leptina sobre los osteoblastos. En cambio, la información en este sentido para los seres humanos no ha sido concluyente.

El objetivo del presente estudio fue analizar los cambios en la DMO en pacientes tratados con IECA, BB o DT, respecto de los enfermos no expuestos a estos fármacos, y comparar los efectos de cada clase de agentes entre sí.

Pacientes y métodos

Fueron evaluadas participantes del Study of Women across the Nation (SWAN), un estudio longitudinal realizado en mujeres perimenopáusicas de diferentes grupos étnicos. El SWAN se llevó a cabo en 7 centros clínicos de los Estados Unidos, con la inclusión de pacientes de 42 a 52 años; en 5 centros se determinó la salud ósea por medio de la valoración de la DMO. Las enfermas fueron controladas alrededor de una vez por año para el análisis de diversas variables; en los 5 centros del subestudio de salud ósea se efectuaron determinaciones de la DMO una vez por año.

En el presente trabajo se evaluó, en particular, la asociación entre el uso de fármacos antihipertensivos y la DMO. Para ello se comparó el índice anual de cambios de la DMO en mujeres que comenzaron el tratamiento con IECA, BB o DT, respecto de las pacientes no expuestas a fármacos antihipertensivos. Mediante puntajes de propensión (PP) se analizaron tres cohortes comparables de pacientes: enfermas tratadas con IECA respecto de las no tratadas con IECA; mujeres tratadas con BB respecto de las no tratadas con BB y pacientes tratadas con DT, en comparación con participantes no tratadas con DT. En segundo lugar se compararon directamente los cambios anuales en la DMO entre los tres grupos de pacientes tratadas.

A partir de la cohorte del SWAN se identificaron aquellas enfermas que comenzaron el tratamiento con cualquier fármaco antihipertensivo, incluidos los IECA, alfa agonistas, bloqueantes de los receptores de angiotensina, diuréticos no tiazídicos, DT u otros fármacos; debido a que el número de enfermas en algunas de estas categorías fue escaso, el análisis se limitó a las pacientes que recibieron tratamiento con IECA, BB o DT.

Fue requisito que las enfermas tuvieran, al menos, dos valoraciones de la DMO, luego de la visita basal. En cada control, las pacientes completaron cuestionarios que permitieron conocer las drogas utilizadas. La DMO se valoró en columna lumbar y cuello femoral (g/cm2). El criterio principal de valoración para el presente estudio fue el cambio anual de la DMO, calculado como porcentaje de cambio anual en modelos de regresión lineal, con ajuste según diversos factores de confusión (edad, índice de masa corporal [IMC], presión arterial, etnia, estado menopáusico, presencia de comorbilidades, actividad física y utilización de fármacos para la osteoporosis, entre otros).

Se calcularon tres PP diferentes a partir de los modelos de regresión logística de variables múltiples, con la consideración del centro, la etnia, el IMC, el tabaquismo, la aparición de fracturas (traumáticas o secundarias a traumatismos mínimos), el estado civil, el uso de inhibidores de la bomba de protones, la presión arterial y la presencia de artrosis. Los PP se aplicaron para las comparaciones de las enfermas tratadas, respecto de las no tratadas, en cada categoría de antihipertensivos. Las comparaciones estadísticas se realizaron con modelos de varianza ANOVA, de Kruskal-Wallis y de chi al cuadrado, según el caso. Las vinculaciones entre el uso de fármacos y el cambio anual de la DMO se determinaron con modelos de regresión de efectos mixto. Además de las enfermas tratadas respecto de las no tratadas, se compararon las pacientes tratadas con IECA respecto de las que usaban DT y las mujeres que recibían BB, en comparación con las participantes expuestas a DT.

Resultados

Los análisis se efectuaron en 69 pacientes tratadas con IECA, 71 mujeres que recibían BB y 74 enfermas que utilizaban DT. La mediana del número de controles anuales en las pacientes tratadas con estos agentes antihipertensivos fue de 4. La edad promedio de las enfermas fue de 50 a 53 años y la mayoría eran caucásicas (con excepción del grupo de terapia con DT). La mayoría cursaba la perimenopausia precoz o tardía y refería un excelente estado de salud. El IMC promedio estuvo entre 28 y 30 kg/m2; las comorbilidades fueron semejantes en los 3 grupos. La DMO basal en columna lumbar y cuello femoral no difirió entre los grupos.

La modificación de la DMO asociada con el uso de IECA no difirió con la de las enfermas no tratadas, en ninguna localización anatómica; el mismo fenómeno fue aplicable al grupo de BB. En cambio, el uso de DT se asoció significativamente con menos pérdida de masa ósea (-0.29, respecto de -0.88%; p = 0.008) en cuello femoral, respecto de las pacientes no tratadas con DT. El patrón de cambio fue similar en columna lumbar, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (-0.74, respecto de -1.0; p = 0.34).

Mediante modelos convencionales mixtos se compararon directamente los efectos de los DT, respecto de los BB y los IECA. La pérdida de masa ósea tendió a ser más baja con los DT respecto de los BB en columna (-0.35, respecto de -0.60%; p = 0.08) y cuello femoral (-0.39, respecto de -0.64%; p = 0.08), pero las diferencias no fueron significativas en ningún caso. En comparación con el uso de IECA, los DT se asociaron con menos pérdida de masa ósea en cuello femoral (-0.48, respecto de -0.82%; p = 0.02); en columna lumbar se observó la misma tendencia (-0.4 y -0.56%, respectivamente; p = 0.23). Los análisis de sensibilidad con PP mostraron resultados similares, pero las diferencias no alcanzaron la significación estadística.

Discusión

En el presente estudio longitudinal se analizó una cohorte bien definida de pacientes perimenopáusicas con la finalidad de conocer las asociaciones entre el tratamiento con agentes antihipertensivos y los cambios en la DMO. Al igual que en trabajos anteriores, el uso de DT se asoció con índices más bajos de pérdida de la DMO valorada en columna lumbar y cuello femoral, en comparación con la no exposición a estas drogas. Por el contrario, la utilización de IECA o BB no se asoció con cambios favorables sobre la DMO, respecto de la falta de exposición.

En un estudio con ratas sometidas a ovariectomía, los IECA aumentaron la capacidad de formación de hueso de los osteoblastos y en un trabajo en mujeres, un polimorfismo específico de la enzima convertidora de angiotensina se asoció con mejoras en la DMO en asociación con el uso de quinapril. En cambio, dos trabajos longitudinales no refirieron mejoras de la DMO en hombres o mujeres tratados con IECA, pero en una investigación en sujetos de edad avanzada de Japón, los IECA se acompañaron de reducción de la DMO en el transcurso de los 4 años de seguimiento. En otra investigación longitudinal en una amplia cohorte de varones seguidos durante 4 años se observó una disminución muy leve de la DMO en cadera, entre los pacientes que usaron IECA. Los hallazgos en conjunto sugieren que los hallazgos del metabolismo óseo en los estudios con animales presentan diferencias sustanciales con los de los seres humanos.

Se ha sugerido que los BB afectan favorablemente la DMO por medio de los efectos sobre las adipoquinas; algunos estudios en seres humanos, pero no otros, mostraron resultados similares. En cualquier caso, la interpretación de los hallazgos de los trabajos anteriores es complicada por limitaciones metodológicas sustanciales, especialmente en relación con la no consideración de variables importantes de confusión.

En conclusión, el presente estudio confirmó los beneficios de los DT sobre la DMO, pero no demostró efectos favorables en las pacientes tratadas con IECA o BB; por la metodología aplicada en la investigación, los autores consideran que los resultados son confiables. Los DT representarían una buena opción de tratamiento antihipertensivo en adultos de edad avanzada, con osteoporosis o con riesgo de padecerla. Se confirmó, también, que las observaciones en los estudios con animales son muy difíciles de aplicar a los seres humanos.

Ref : GINECO, ENDO, CARDIO, FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología