Tratamiento con Armodafinilo en los Trastornos del Sueño y la Vigilia

• AUTOR : Schwartz J, Roth T, Drake C
• TITULO ORIGINAL : Armodafinil in the Treatment of Sleep/Wake Disorders
• CITA : Neuropsychiatric Disease and Treatment 6(-):417-427, Mar 2010
• MICRO : Existen alternativas farmacológicas eficaces y bien toleradas para el tratamiento de la somnolencia excesiva asociada con los trastornos del ciclo de sueño y vigilia, pero es necesario que los médicos reconozcan estos problemas en la atención clínica de rutina.

Introducción

La incapacidad para mantener el estado de alerta durante la vigilia define a la somnolencia excesiva (SE); este trastorno afecta las actividades de la vida diaria y se asocia con mayor riesgo de accidentes de trabajo, en el hogar y durante la conducción vehicular. Además, la SE reduce el rendimiento laboral, afecta el bienestar general, el estado físico, la salud psicológica y las relaciones sociales. La SE también aparece en comorbilidad con diversas enfermedades clínicas y psiquiátricas, por lo que el tratamiento concomitante es importante para mejorar los resultados. En general, los pacientes que presentan SE informan cansancio, fatiga y falta de energía. En algunos casos, los malos hábitos del sueño, como la privación impuesta por el propio paciente, son causa de SE; así, en ocasiones, la modificación de esta conducta es suficiente.

Los fármacos que promueven la vigilia son útiles en el tratamiento de los trastornos del ciclo del sueño y la vigilia. El armodafinilo fue aprobado para el tratamiento adyuvante de la SE asociada con la apnea obstructiva del sueño (AOS), los trastornos del sueño asociados con los turnos de trabajo y la narcolepsia.

El objetivo de la presente revisión fue describir los diferentes métodos para la identificación de la SE en la práctica clínica y el tratamiento de este síntoma, con foco en el uso del armodafinilo.

Identificación de los pacientes con SE

Muchas veces, en la práctica clínica, los síntomas de los trastornos del ciclo del sueño y la vigilia y la somnolencia se confunden con cansancio, fatiga, escasa energía, apatía, letargo, mala memoria y problemas en la concentración. En ocasiones, los pacientes con SE no perciben las dificultades que atraviesan durante el día, sino únicamente el trastorno en el sueño; además, se estima que la mitad de los pacientes con diagnóstico de AOS consulta inicialmente por insomnio. En otros, los pacientes con factores de riesgo o síntomas de este tipo no reconocen las alteraciones cognitivas asociadas, como la incapacidad para concentrarse y los problemas en la memoria, por lo que el profesional debe indagar específicamente por estos cuadros. Una forma de diferenciar la fatiga de la SE es preguntar si el trastorno está presente también en situaciones sedentarias: en presencia de SE, el problema se acentúa, mientras que los trastornos secundarios a cuadros mentales o musculares suelen mejorar en los momentos de inactividad. En ocasiones, la presencia de SE y sus síntomas asociados conducen al diagnóstico depresión, la indicación inadecuada de antidepresivos y el retraso de la terapia de los trastornos del sueño. Es frecuente que la depresión coexista con los trastornos del ciclo del sueño y la vigilia, como la AOS, pero es necesario el seguimiento y el control cuidadoso para que el tratamiento de la primera se asocie con la resolución de los dos cuadros.

La Epworth Sleepiness Scale es útil para identificar la SE, dado que cuantifica los niveles basales de somnolencia y su variación en el seguimiento de los pacientes con trastornos del sueño, como la AOS o la narcolepsia. Esta herramienta indaga en la probabilidad de que los pacientes se duerman en 8 situaciones sedentarias, como estar sentados, leyendo o mirando televisión, etc. (con un puntaje de 0 a 3, nunca sucedió a una probabilidad alta de que suceda, respectivamente); los puntajes > 10 implican niveles alterados de somnolencia. Esta herramienta es fácil de utilizar y es un buen método de tamizaje en personas con riesgo de somnolencia.

El Multiple Sleep Latency Test y el Maintenance of Wakefulness Test son adecuados para descartar trastornos específicos del sueño, como la narcolepsia, y establecer la somnolencia en forma objetiva.

Tratamiento de la SE

En principio, se identifican y tratan las comorbilidades clínicas o psiquiátricas y el trastorno específico del ciclo del sueño y la vigilia, además de educar al paciente en buenas prácticas de higiene del sueño. En la narcolepsia, es necesario administrar fármacos para el tratamiento de las alteraciones intrínsecas en la regulación del sueño y mejorar la vigilia; sin embargo, muchas veces la somnolencia es refractaria a las intervenciones. En la AOS se recomienda la presión positiva continua de la vía aérea, pero el 34% de los pacientes tratados informa somnolencia subjetiva persistente y en el 65% de los casos se constata somnolencia objetiva. Además de asegurar la adhesión terapéutica, es posible usar farmacoterapia en forma concomitante para mejorar la vigilia.

En pacientes con narcolepsia se aprobó el uso de estimulantes, como el metilfenidato y la dextroanfetamina, con el objetivo de reducir la somnolencia, pero se asocian con mayor riesgo de efectos adversos cardiovasculares y sobre el sistema nervioso central, además de potencial abuso. El modafinilo es otro fármaco de este tipo, igual que el armodafinilo, un enantiómero de este compuesto, que se aprobó para administración oral para mejorar la vigilia. En pacientes con AOS o narcolepsia se recomienda el uso de dosis de 150 mg o 250 mg por la mañana o 150 mg antes del inicio del turno nocturno de trabajo. El modafinilo y el armodafinilo parecen actuar mediante efectos sobre la señalización catecolaminérgica en el sistema nervioso central, como la potenciación de la sinapsis glutaminérgica en el hipotálamo lateral y otros sistemas relacionados (GABAérgico, monoaminpergico y dopaminérgico). La farmacocinética del armodafinilo es lineal, con dosis de 50 mg a 400 mg, con un pico de concentración a las 2 horas y niveles estables luego de 7 días de tratamiento; el tiempo de vida media de eliminación es de 15 horas aproximadamente. Se sugiere reducir las dosis en pacientes con insuficiencia hepática grave, ancianos y en quienes reciben tratamiento concomitante con fármacos metabolizados por el sistema del citocromo P450.

En la AOS se produce la obstrucción recidivante parcial o completa de la vía aérea, que genera despertares repetidos durante el sueño. Es uno de los trastornos de la respiración relacionados con el sueño, más frecuentes, dado que afecta al 9% de las mujeres y 24% de los hombres estadounidenses (2% y 4%, respectivamente, presentan SE secundaria a la AOS). En 2 estudios en fase III se evaluó la eficacia del armodafinilo, en dosis de 150 mg o 250 mg diarios, para el tratamiento de la SE relacionada con AOS en más de 650 pacientes con SE residual a pesar del uso de la presión positiva continua de la vía aérea; luego de 12 semanas se observó la mejoría significativa en la latencia del sueño en comparación con placebo (p < 0.001) y los beneficios se mantuvieron durante el día y desde la primera semana de tratamiento. En las evaluaciones más tardías a lo largo del día, la diferencia significativa no se mantuvo luego del mediodía. Además, la proporción de participantes tratados que informó mejoría clínica fue significativamente mayor en comparación con placebo (p < 0.001); en los primeros se observó mayor reducción en los puntajes de fatiga, en comparación con el grupo placebo (p < 0.01). En el análisis del rendimiento cognitivo se detectó mejoría significativa en la memoria secundaria relacionada con el uso del estimulante (p < 0.05 en comparación con placebo), además de mayor capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (p < 0.0001).

En personas que trabajan en turnos nocturnos o rotativos, el riesgo de trastornos del sueño relacionados con esta causa es mayor, por la modificación del ritmo circadiano y los patrones artificiales del sueño impuestos por esta conducta. Los trastornos del sueño por turnos de trabajo pueden provocarsecuelas clínicas graves, como enfermedad gastrointestinal y cardiovascular, y efectos negativos sobre la calidad de vida. También, se informa SE persistente e insomnio, con ausentismo laboral alto y mayor riesgo de accidentes de trabajo. En un estudio en fase III que evaluó a 216 trabajadores en turnos nocturnos o rotatorios se observó que la administración de 150 mg de armodafinilo, entre 30 y 60 minutos antes del inicio del turno, se asoció con la mejoría en la latencia del sueño (p < 0.0001), con efectos persistentes durante el turno de trabajo, pero sin afectar el sueño programado; además, se informó la reducción significativa en los niveles máximos de somnolencia durante el turno de trabajo (p < 0.0001) y durante el viaje de regreso a sus hogares (p = 0.0027).

Los pacientes con narcolepsia presentan alteraciones cognitivas considerables, menor concentración y dificultades en el aprendizaje y la memoria y SE. En un estudio en fase III en 194 hombres con narcolepsia, el uso de 150 mg o 250 mg diarios de armodafinilo durante 12 semanas se asoció con la mejoría significativa en la tendencia al sueño diurno y la latencia del sueño en comparación con placebo (p < 0.01), con mantenimiento del efecto durante todo el día. Además, el tratamiento se asoció con la mejoría de diversos parámetros cognitivos, como la atención, la calidad de la memoria episódica secundaria y la velocidad de la memoria (p < 0.05). Los pacientes también informaron la reducción de la fatiga (p = 0.0002).

El efecto adverso más frecuentemente asociado con el uso de armodafinilo son las cefaleas (con una relación dosis-efecto), las náuseas, los mareos y el insomnio, pero menos del 12% de los pacientes tratados abandona el tratamiento por esta causa. El riesgo de eritema grave e hipersensibilidad multiorgánica parece menor que con el modafinilo, en tanto que el potencial de abuso relacionado con estos fármacos sería menor respecto de otros estimulantes.

Conclusiones

La SE es un problema importante de salud pública, generalmente poco reconocido, que se asocia con alteraciones en la vigilia y el estado de alerta e implica mayor riesgo de accidentes de trabajo y automovilísticos. La identificación y el tratamiento de este trastorno son importantes para mejorar la seguridad y el bienestar de los pacientes afectados, además de la productividad laboral y la calidad de vida. En general, los pacientes con problemas en el ciclo del sueño y la vigilia no comprenden la gravedad y el impacto de los cuadros, ni conocen las intervenciones disponibles para tratarlos. Los médicos deben preguntar específicamente por los síntomas asociados con la somnolencia y sus comorbilidades.

El armodafinilo es eficaz para mejorar la vigilia en pacientes con trastornos del sueño, como la AOS y la narcolepsia, o aquellos relacionados con los turnos de trabajo. Los autores concluyen que existen alternativas farmacológicas eficaces y bien toleradas para el tratamiento de la SE asociada con los trastornos del ciclo del sueño y la vigilia, pero es necesario que los médicos reconozcan estos problemas en la atención clínica de rutina.

Ref : NEURO, ARNIFON, PSIQ, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Neurología