Tratamiento con Sulbactam de las Infecciones por Acinetobacter baumannii

• AUTOR : Corbella X, Ariza J, Gudiol F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Sulbactam alone and in Combination with Ampicillin in Nosocomial Infectious Caused by Multiresistant Acinetobacter baumannii
• CITA : Journal of Antimicrobial Chemotherapy (42):793-802, 1998
• MICRO : El sulbactam ha demostrado eficacia para el enfoque terapéutico de las infecciones intrahospitalarias multirresistentes por Acinetobacter baumannii.

Introducción

Las infecciones intrahospitalarias por Acinetobacter baumannii suelen ser multirresistentes; por lo general, sólo muestran sensibilidad a carbapenémicos como el imipenem, pero el abuso de este antibiótico ha dado lugar a la aparición de cepas resistentes. Ante esta situación, las alternativas de tratamiento posibles, que demuestran sensibilidad in vitro, son la polimixina y el sulbactam. En la mayoría de los trabajos publicados se ha empleado la asociación de ampicilina y sulbactam debido a que en muchos países este último fármaco no está disponible como monoterapia. Sin embargo, no hay antecedentes del uso clínico de sulbactam solo ni se ha establecido la comparación con sulbactam y ampicilina; tampoco se ha comprobado su eficacia frente a cepas de A. baumannii multirresistentes.

Los investigadores señalan que la aparición de un brote de infecciones por esta bacteria sólo sensible a imipenem, dentro de la institución donde trabajan, motivó este estudio piloto para comparar la eficacia del sulbactam, como monoterapia o asociado con ampicilina, en el tratamiento de las infecciones intrahospitalarias por A. baumannii.

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo en el Hospital Bellvitge de Barcelona, que cuenta con 1 000 camas para la atención exclusiva de adultos. La institución registró un brote de infecciones por A. baumannii en septiembre de 1992, que afectó a más de 1 100 pacientes. Las cepas aisladas entre 1992 y 1996 pertenecían al clon mayor A y sólo mostraron sensibilidad a imipenem, sulbactam y polimixina. En enero de 1997 se aisló una nueva cepa, perteneciente al clon D, sensible al sulbactam, con escasa sensibilidad al imipenem.

Se incluyeron en el estudio pacientes con infecciones documentadas por A. baumannii sin compromiso vital; los sujetos no debían tener antecedentes de alergia a antibióticos beta lactámicos, antecedentes de glucogenosis, enfermedades cardíacas, hepáticas, renales o neurológicas graves o inestables, ni encontrarse en condiciones de inmunodepresión o en tratamiento con imipenem.

Se consideraron infecciones sin compromiso vital cuando no se presentaba alguna de las condiciones siguientes: presión arterial sistólica < 90 mm Hg, oligoanuria, frecuencia respiratoria > 30/min, presión arterial de oxígeno < 60 mm Hg, en pacientes con neumonía, el compromiso multilobular o del sistema nervioso central.

Los pacientes recibieron 3 g/día de sulbactam solo o la asociación de sulbactam y ampicilina en una proporción de 3 g/6 g, divididos en tres dosis diarias, por vía intravenosa.

El ensayo no fue comparativo; los sujetos recibieron la asociación de drogas durante los períodos en que no se disponía de sulbactam solo o ante la presunción o confirmación de infecciones polimicrobianas susceptibles. De acuerdo con los resultados de los cultivos, se permitió el agregado de otro antibiótico inactivo frente a A. baumannii, y también el cambio a sultamicilina por vía oral (1 g cada 12 horas) luego de 72 horas de tratamiento por vía intravenosa.

La eficacia del tratamiento se evaluó utilizando criterios clínicos y bacteriológicos. La respuesta clínica se consideró curación cuando todos los signos y síntomas de la infección mejoraron al finalizar el tratamiento; mejoría, cuando algunos parámetros mejoraron, pero sin la resolución completa; y fracaso, a la falta de respuesta al cabo de 72 horas de tratamiento. Desde el punto de vista bacteriológico, las respuestas fueron erradicación, que fue la eliminación de A. baumannii al final del tratamiento; persistencia, cuando se aisló la bacteria luego del tratamiento; y colonización subsecuente, cuando se detectó la presencia de un patógeno diferente en el sitio del compromiso inicial.

La evaluación, tanto de la eficacia como de la seguridad, la realizó el cuerpo médico en forma diaria; también se efectuaron determinaciones de laboratorio que incluyeron hemograma completo, tiempo de protrombina, niveles séricos de transaminasas hepáticas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, creatinina y urea.

Resultados

En el período del estudio se documentaron 569 muestras positivas para A. baumannii multirresistente en 52 585 pacientes ingresados en la institución; en este grupo, 47 enfermos fueron incluidos en el estudio, aunque 5 de ellos posteriormente fueron excluidos por haber recibido tratamiento previo con este antibiótico. Dieciocho individuos recibieron sulbactam solo y 24, en combinación con ampicilina.

En la mayoría de los casos, las infecciones se asociaron con un procedimiento invasivo previo (cirugía mayor, ventilación mecánica, traqueostomía, cateterización de las vías urinarias, colocación de catéteres vasculares). Un paciente falleció debido a neumonía aspirativa (la infección documentada era en una herida quirúrgica) y en 35 casos se verificó la curación clínica. En 2 pacientes tratados con sulbactam se observó fracaso terapéutico debido a la persistencia de los síntomas luego del tratamiento durante 3 y 8 días. En 4 pacientes se constató sólo mejoría clínica y en uno se confirmó colonización subsecuente, dado que luego presentó un absceso renal por Pseudomonas aeruginosa.

Respecto de la concentración inhibitoria mínima de los distintos antibióticos, se comprobó que las dos cepas de A. baumannii presentaban niveles similares tanto frente a sulbactam como a sulbactam/ampicilina y que el agregado de ampicilina no modificó la susceptibilidad de la bacteria. Tanto el sulbactam solo como asociado con ampicilina no demostró actividad bactericida in vitro frente a A. baumannii; por su parte, el sulbactam resultó ser el único responsable del efecto bacteriostático, ya que no se comprobó efecto sinérgico con la ampicilina.

Discusión

A. baumannii es una de las bacterias que presenta mayor resistencia a los antibióticos. Las cepas intrahospitalarias han demostrado resistencia creciente a diferentes beta lactámicos de distinta generación. A partir de 1980 se comenzó a emplear sulbactam, un inhibidor de las beta lactamasas, asociado con otros fármacos de la misma familia, como la ampicilina. Este antibiótico muestra actividad frente a Acinetobacter spp, y, por lo general, se interpretó que su efecto simplemente consistía en potenciar la actividad de la ampicilina asociada. Sin embargo, parecería que la sensibilidad de las bacterias sería principalmente por efecto del sulbactam.

En este trabajo de investigación se demostró la ausencia de efecto sinérgico entre ampicilina y sulbactam contra cepas de A. baumannii multirresistentes y también se verificó el efecto bacteriostático de este antibiótico.

Una de las novedades de este estudio fue la gran cantidad de pacientes con infecciones por A. baumannii documentadas y el enfoque terapéutico con sulbactam como monoterapia. Así, se comprobó la utilidad de este fármaco y el hecho de que representa una alternativa terapéutica en casos de infección por cepas resistentes a los carbapenémicos. Los autores señalan que, en los casos en que sea posible, se emplee sulbactam solo y no asociado con ampicilina, con el fin de limitar el espectro antibacteriano; además, porque si fuera necesario, se puede asociar con otros antibióticos diferentes de la ampicilina. De esta manera, sería una posibilidad interesante para el tratamiento de las infecciones polimicrobianas por microorganismos susceptibles.

Debe destacarse que en algunos de los pacientes incluidos en este estudio no se pudo dilucidar el verdadero impacto del tratamiento antibiótico en la recuperación clínica, ya que se emplearon otros métodos de tratamiento. De todas formas, la necesidad de tratamiento antibiótico era real y se comprobó la contribución del sulbactam en casos de infecciones graves como mediastinitis, gangrena, orquiepididimitis, neumonías y en infecciones de prótesis ortopédicas.

Aunque se ha advertido respecto de la monoterapia con sulbactam para tratar infecciones por A. baumannii debido a la falta de efecto bactericida in vitro, en el presente estudio las respuestas clínicas fueron muy buenas. En muchos casos, a la respuesta obtenida in vitro -en este caso bacteriostática-, se le suman otros factores in vivo, como la fagocitosis y la muerte bacteriana por polimorfonucleares neutrófilos, que contribuyen a los resultados clínicos.

Lo que aún resta es determinar el uso de sulbactam en el enfoque terapéutico de las infecciones más graves. Hay pocos antecedentes en la bibliografía de su empleo en estas circunstancias. En un trabajo, el sulbactam en dosis de 100 mg/kg/día (el doble de la dosis habitual) resultó sumamente eficaz en modelos experimentales de neumonía por A. baumannii. En el contexto clínico, se utilizó en un paciente con trasplante hepático y bacteriemia por Enterococcus faecium resistente a vancomicina, al que se administró sulbactam/ampicilina (con dosis de sulbactam de 10 g/día). En otro estudio también se empleó sulbactam/ampicilina (con dosis de sulbactam de 6 g/día) en infecciones por A. baumanii. Sobre la base de estos datos, los autores sugieren tratar las infecciones graves por A. baumannii con sulbactam en dosis de 2 g cada 6 a 8 horas por vía intravenosa continua, de preferencia en combinación con otros antibióticos como quinolonas o aminoglucósidos. Este esquema, concluyen, también es aplicable a las cepas resistentes a los carbapenémicos.

Especialidad: Bibliografía