Tratamiento Continuo o Intermitente de la Esquizofrenia

• TITULO : Tratamiento Continuo o Intermitente de la Esquizofrenia
• AUTOR : De Hert M, Sermon J, Detraux J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Use of Continuous Treatment Versus Placebo or Intermittent Treatment Strategies in Stabilized Patients with Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials with First- and Second-Generation Antipsychotics
• CITA : CNS Drugs 29(8): 637-658, Ago 2015
• MICRO : En pacientes estables con esquizofrenia el tratamiento continuo con antipsicóticos se asocia con 3 a 6 veces menor riesgo de recidiva en comparación con placebo y con la terapia intermitente con estos fármacos. El tratamiento continuo se relaciona además con mayor tiempo libre de remisiones, y el tratamiento intermitente sería superior al placebo en cuanto al riesgo de recidiva.

Introducción

Hace varios años, la Organización Mundial de la Salud declaró que la mejoría en la adhesión terapéutica a varias intervenciones podría tener mayor impacto sobre la salud de la población que muchas mejorías en tratamientos específicos, y en pacientes con esquizofrenia es evidente que la eficacia de la terapia sobre el riesgo de recidiva depende de la adhesión terapéutica.

En una revisión sistemática y metanálisis se observó que la falta de adhesión se asociaba con cuatro veces mayor riesgo de recidiva (odds ratio [OR] 4.09: intervalo de confianza [IC] del 95%: 2.55 a 6.56. p < 0.01) tras un primer episodio de psicosis que debe ser tratado inmediatamente para mejorar los resultados a largo plazo. Luego de la estabilización del paciente se indica el tratamiento continuo con antipsicóticos, pero éste se asocia con riesgo importante de efectos adversos, que pueden provocar el abandono de la terapia en muchos casos (hasta 74% la interrumpen en los primeros 18 meses). Este tipo de fármacos sólo controlan los síntomas de la esquizofrenia por bloqueo del desequilibrio de la dopamina, sin afectar la etiología subyacente, por lo que el abandono del tratamiento se asocia con reaparición de la desregulación de este sistema y alto riesgo de recidiva de los síntomas. Los antipsicóticos de primera generación se asocian con alto riesgo de efectos adversos, especialmente discinesia tardía, pero la interrupción del tratamiento empeora las tasas de recidiva e internación, por lo que se recomienda reducir las dosis del fármaco sin abandonar la terapia.

En los últimos años ha aparecido interés en las estrategias de interrupción del tratamiento, dado que muchos clínicos cuestionan la necesidad del uso crónico continuo de antipsicóticos luego de primeros episodios de psicosis, puesto que hasta un 10% a un 20% de estos episodios no requerirían antipsicóticos luego de la estabilización del cuadro inicial. Un autor incluso halló que de 25% a 40% de las psicosis agudas remitían sin el uso de antipsicóticos, y en estudios de largo plazo recientes (10 años o más) se observó que la falta de tratamiento se asociaba con mayor tiempo de remisión y mejor desempeño global, en comparación con el uso continuo de antipsicóticos (que se relacionó con exceso de sensibilidad a la dopamina y tolerancia al fármaco).

Métodos

Existen pocas pruebas sobre la estrategia de tratamiento ideal luego del tratamiento agudo del primer episodio de psicosis, por lo que se llevó a cabo el presente estudio para evaluar si el placebo o las estrategias de medicación intermitente son formas potencialmente adecuadas de terapia luego del primer episodio de esquizofrenia.

Se compararon las tasas de recidiva e internación de pacientes estables con esta enfermedad sometidos a terapia continua, intermitente o a la administración de placebo, y se analizaron los factores que podrían afectar la interacción entre la recidiva y el tipo y la duración del tratamiento. Se considera que una terapia es intermitente cuando se usa la medicación antipsicótica sólo durante episodios incipientes de recidiva o exacerbación de síntomas, y no en forma continua; en general se abandona progresivamente el fármaco y se reinicia ante la aparición de pródromos o signos de advertencia de recidiva (uso de la medicación según necesidad). Otras estrategias de tratamiento son la suspensión del uso de medicación durante intervalos prestablecidos o la administración del fármaco en intervalos mayores (dosis cada 1, 2 o 3 días), pero los estudios en los que se probaron estas tácticas fueron excluidos del presente análisis.

Se realizó una revisión con metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados con antipsicóticos de primera o segunda generación en la que se analizaron las tasas de recidiva e internación y el tiempo transcurrido hasta la recidiva en pacientes estables con esquizofrenia. Se llevó a cabo una búsqueda en bases de datos informatizadas y se incluyeron artículos en los que se comparara el placebo con el tratamiento continuo o bien este último con las dosis intermitentes. Se utilizó la escala de Jadad para evaluar la calidad metodológica de los artículos, que se considera alta con puntajes de 3 en adelante.

Resultados

Se identificaron inicialmente 795 artículos, de los cuales 581 fueron eliminados por ser duplicados; de 48 referencias potencialmente elegibles se seleccionaron 21, y otros 25 artículos fueron hallados mediante distintos métodos, por lo que se analizó en total la información presente en 46 investigaciones (dos fueron unificadas por ser una la continuación de la otra). En cuatro estudios se clasificó el tratamiento como intermitente pese a que los pacientes recibieron placebo (con uso de antipsicóticos ante la presencia de pródromos, e interrupción del tratamiento cuando hubiera estabilidad clínica). Varios de los estudios controlados con placebo que incluyeron antipsicóticos de segunda generación debieron ser interrumpidos en forma temprana por diferencias significativas entre los grupos en análisis parciales. Se detectó heterogeneidad entre los estudios en cuanto a la definición de las tasas de recidiva o de internación. La media de puntajes de Jadad de los estudios fue de 2.91 (2.88 y 3.6 en los ensayos controlados con placebo que incluyeron antipsicóticos de primera y segunda generación, respectivamente, y 2.3 en los estudios con tratamiento intermitente).

En el metanálisis de 36 estudios en los que se incluyeron 4657 individuos con psicosis estabilizados se observó que el OR para la recidiva asociado con el uso de placebo era de 5 (IC 95%: 4.32 a 5.78; p < 0.0001, y cuando se utilizó un modelo de efectos aleatorios el OR fue de 5.64; IC 95%: 4.47 a 7.11) en comparación con el tratamiento continuo, con gran variabilidad entre los estudios. El OR para la recidiva fue menor en los estudios en los que se utilizaron más fármacos como rescate, pero no se detectó que el tipo de fármaco, la definición de recidiva, el diagnóstico principal, la duración del seguimiento, el tratamiento a corto o largo plazo (menos de un año o un año en adelante, respectivamente), la duración mínima de la estabilidad antes de la aleatorización, la media de la duración de la enfermedad, la disponibilidad de tratamiento psicológico concomitante, las reducciones en las dosis, el financiamiento por parte de alguna compañía farmacéutica o el uso de fármacos de acción larga antes de la aleatorización afectaran considerablemente los resultados. Hay evidencias de que habría algún sesgo de publicación.

En la evaluación de las estrategias de tratamiento intermitente se incluyeron 1230 individuos con psicosis estable y se halló que el OR para la recidiva en estos pacientes era de 3.36 (IC 95%: 2.36 a 5.45; p < 0.0001) en comparación con la terapia activa continua. No se puede concluir que haya sesgo de publicación por el bajo número de estudios incluidos en el análisis. El tratamiento continuo se asoció con significativamente mayores tasas de supervivencia, en comparación con el uso de placebo o la terapia intermitente; la primera estrategia retrasa significativamente la aparición de recidivas (en un único estudio no se observó este fenómeno). Las intervenciones tempranas serían mejores que las que se realizan durante las crisis, y en estos últimos pacientes hay recidivas más tempranas del episodio.

Discusión y Conclusiones

En la presente revisión sistemática y metanálisis se observó que en pacientes estables con esquizofrenia el tratamiento continuo con antipsicóticos se asocia con 3 a 6 veces menor riesgo de recidiva, en comparación con placebo, y con la terapia intermitente con estos fármacos. Además, el tratamiento continuo se relacionó con mayor tiempo libre de remisiones, y el único factor asociado con diferencias en los OR entre los grupos fue el uso de medicación de rescate; el tratamiento intermitente sería superior al placebo en cuanto al riesgo de recidiva.

Existen informes y metanálisis previos que confirman los resultados del presente análisis; se sugiere realizar intervenciones tempranas, dado que esta estrategia se asoció con mejores resultados a largo plazo, en comparación con el tratamiento tardío de las crisis.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría