Tratamiento de la Agitación en la Enfermedad de Alzheimer

• AUTOR : Aga V
• TITULO ORIGINAL : When and How to Treat Agitation in Alzheimer’s Disease Dementia With Citalopram and Escitalopram
• CITA : American Journal of Geriatric Psychiatry (-):, May 2019
• MICRO : El citalopram y el escitalopram son útiles para el tratamiento de la agitación en la enfermedad de Alzheimer; sin embargo, se deben tener en cuenta las recomendaciones específicas para su uso con el objetivo de minimizar el riesgo de efectos adversos, especialmente de trastornos cardíacos.

Introducción

Los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) en cualquier estadio suelen presentar agitación, difícil de tratar, y asociada con distrés grave. La Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. desaconseja el uso de antipsicóticos en esta situación, como consecuencia del aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad. Si bien los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son útiles en estos casos, los posibles efectos adversos cardíacos de estos fármacos generan preocupación y complican su uso en la práctica diaria.

El objetivo del presente estudio fue revisar la eficacia y la seguridad del citalopram y el escitalopram para el tratamiento de la agitación en la EA.

En la mayoría de los estudios, la agitación se ha evaluado con el Neuropsychiatric Inventory. Este trastorno suele persistir durante un tiempo y puede aparecer en cualquier estadio de la EA. La presencia de agitación afecta considerablemente la calidad de vida de los pacientes y de las personas que los cuidan y genera costos importantes para los sistemas de salud.

Agitación en la demencia

El citalopram es un ISRS fuerte, con pocos efectos sobre otros neurotransmisores. En un estudio de comparación en pacientes internados con EA y otras formas de demencia, el citalopram y la perfenazina mejoraron la agitación/agresión y la psicosis; sin embargo, el puntaje de los síntomas neuropsiquiátricos solo mejoró significativamente respecto del placebo en los pacientes asignados a citalopram. En otra investigación de 12 semanas en 103 pacientes internados con EA y otras formas de demencia, el tratamiento con citalopram y risperidona mejoró la psicosis y la agitación, pero la risperidona se asoció con más efectos adversos.

El Citalopram for Agitation in Alzheimer Disease Study (CitAD) tuvo un diseño controlado con placebo, de 9 semanas, que se llevó a cabo en los EE.UU. y Canadá.. El citalopram se indicó en dosis iniciales de 10 mg por día, con incrementos semanales de 10 mg, hasta la dosis máxima de 30 mg por día. La edad promedio de los pacientes asignados a citalopram fue de 78 años; la demencia tenía una duración promedio de 5 años, similar en los dos grupos. El puntaje basal en la Mini-Mental State Examination (MMSE) fue de 17 puntos, de modo que los pacientes presentaban demencia leve a moderada. El 80% de los pacientes permanecía en tratamiento en la novena semana. Los índices de mejoría fueron del 26% y 40% en los grupos placebo y de citalopram, respectivamente, con un número necesario de pacientes a tratar de 7 a favor del ISRS. El puntaje de 21 a 28 en la MMSE, la agitación más leve y la edad de 76 a 82 años fueron factores predictivos de la respuesta al citalopram.

En una investigación longitudinal de 6 meses, 75 pacientes institucionalizados con EA de inicio tardío y agitación fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con citalopram (dosis final de 30 mg por día en promedio), quetiapina (94 mg diarios en promedio) u olanzapina (5.2 mg por día en promedio). Los tres fármacos fueron similares en eficacia.

La información en conjunto sugirió que el citalopram debe considerarse una alternativa terapéutica para la agitación en pacientes con EA leve a moderada de menos de 85 años y con agitación leve. El inicio del efecto es lento (su uso no debe interrumpirse antes de los 2 meses, como mínimo, para considerarlo ineficaz), de manera que el fármaco no es útil para el tratamiento agudo de la agitación ni de la psicosis franca. Hasta la aparición del efecto se debe utilizar tratamiento de rescate. La terapéutica puede mantenerse por períodos prolongados cuando es bien tolerado.

Tolerancia

Según datos de los US Poison Control Centers, el citalopram es un fármaco relativamente seguro, incluso con exposiciones a dosis altas. Los efectos adversos referidos con mayor frecuencia en el CitAD fueron la anorexia, la diarrea y la fiebre; no se produjeron trastornos de los electrolitos. No se registraron diferencias significativas en la incidencia de caídas e ideación suicida entre los grupos de citalopram y placebo. Si bien se refirió mayor riesgo de hemorragia en relación con el uso de ISRS, este no fue el caso en el CitAD. En su mayoría, los efectos cognitivos del citalopram fueron favorables.

Consideraciones cardíacas

Los trastornos de la conducción cardíaca en general y la prolongación del intervalo QT en particular merecen consideración especial en el contexto del tratamiento con citalopram, sobre todo en sujetos de edad avanzada, debido a que el cociente entre la concentración y la dosis se duplica después de los 65 años y aumenta, incluso más rápido, después de los 80 años. La detección precoz de la prolongación del intervalo QT es esencial para evitar la aparición de torsades de pointes y prevenir la mortalidad.

Según la US FDA Safety Communication (DSC) de 2011, la dosis máxima recomendada de citalopram para reducir el riesgo de prolongación del QT fue de 40 mg diarios, con disminución a 20 mg para los pacientes de más de 60 años, en la comunicación de 2012.

En el CitAD, los electrocardiogramas de control se incluyeron después de la DSC de 2011, momento a partir del cual comenzaron a excluirse los hombres y las mujeres con QT corregido (QTc) basal de más de 450 y más de 470 milisegundos (ms), respectivamente. El 32% de los pacientes tratados con citalopram (n = 7), respecto de solo un paciente asignado a placebo, presentaron prolongación del QTc de 30 ms o más por encima de los valores basales. Cabe mencionar, sin embargo, que la estimación precisa del QTc es compleja. Las normas más recientes recomiendan un umbral de 460 ms como límite superior normal para las mujeres, con disminución de la diferencia entre hombres y mujeres después de los 40 años y casi con desaparición de esta en pacientes de edad avanzada. El intervalo QTc debe calcularse en presencia de la concentración plasmática máxima de citalopram, aproximadamente 4 horas después de la ingesta de una dosis única.

Antes de indicar citalopram se deben evaluar los factores que aumentan el riesgo de prolongación del QT; el tratamiento debe evitarse en los pacientes con síndrome de QT congénito prolongado, bradicardia, hipopotasemia, hipomagnesemia, infarto agudo de miocardio reciente o insuficiencia cardíaca descompensada, en tratamiento con inhibidores del P450 2C19 (omeprazol y esomeprazol) y en los metabolizadores lentos de 2C19. Debe evitarse el uso simultáneo de citalopram y otros fármacos que prolongan el QT, como haloperidol, fenotiazinas y donepecilo, entre otros.

El citalopram es una mezcla racémica; el escitalopram es el enantiómero-S, más eficaz que el citalopram para el tratamiento del trastorno depresivo mayor. En un estudio de 6 semanas se compararon los efectos del escitalopram y la risperidona en pacientes con EA internados por síntomas neuropsiquiátricos relacionados con la demencia. Las dos drogas mejoraron la agitación y los síntomas psicóticos; la declinación de los puntajes finales fue similar en ambos grupos, pero la incidencia de efectos adversos fue más alta con risperidona. El escitalopram parece ejercer efecto más rápidamente, en comparación con otros ISRS. El fármaco también puede ocasionar prolongación del QT. La exposición a dosis altas de escitalopram se asocia con 4 veces menos riesgo de mortalidad, en comparación con el citalopram; sin embargo, antes de indicar el tratamiento se deben tener las mismas precauciones que con el citalopram.

La información para la sertralina es mínima, de modo que todavía no se dispone de una respuesta categórica para el interrogante. Sin embargo, el perfil de toxicidad es común a todos los ISRS. En un estudio de población amplio en sujetos de edad avanzada, el hazard ratio ajustado de mortalidad por cualquier causa con los ISRS fue de 1.54 a 2.16 para el intento de suicidio y las autolesiones, de 1.83 para las convulsiones, 1.58 para las fracturas, 1.52 para la hiponatremia, 1.39 para las caídas y 1.22 para el sangrado del tracto digestivo superior. La monitorización de la hemorragia digestiva es esencial en los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. Los ISRS también pueden asociarse con trastornos del sueño.

Conclusiones

El citalopram, el escitalopram y, probablemente, la sertralina son opciones eficaces y seguras para el tratamiento de la agitación en pacientes con EA. El riesgo de efectos adversos cardíacos se minimiza cuando se cumplen las recomendaciones vigentes para el uso de estos fármacos. En los estudios futuros se deberán analizar los efectos del tratamiento con ISRS en pacientes tratados con memantina y considerar marcadores bioquímicos o en los estudios por imágenes para identificar con precisión la posible influencia de la heterogeneidad neuropatológica de la demencia.

Ref : PSIQ, HUMORAP, NOVO HUMORAP.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría