Tratamiento de la Agresividad Patológica en Niños y Adolescentes

• AUTOR : Teixeira EH, Jacintho A, Valler Celeri H, Dalgalarrondo P
• TITULO ORIGINAL : Atypical Antipsychotics in the Treatment of Pathological Aggression in Children and Adolescents: Literature Review and Clinical Recommendations
• CITA : Trends in Psychiatry and Psychotherapy 35(3):151-159, Jul 2013
• MICRO : Aunque la información es limitada, los datos disponibles sugieren que los antipsicóticos atípicos son eficaces y seguros para el tratamiento de la agresividad patológica en los niños y adolescentes. Los efectos adversos más frecuentes son la sedación y el aumento del peso corporal.

Introducción

Numerosos trastornos mentales en los niños y adolescentes se asocian con comportamiento agresivo patológico o mórbido. Estos síntomas son la causa más común de las consultas de urgencia en los servicios de atención psiquiátrica y de internación. Desde el punto de vista neurobiológico, la agresión impulsiva/afectiva parece obedecer al desequilibrio entre los mecanismos de control prefrontales y los estímulos límbicos. Los trastornos en la liberación de serotonina, dopamina y noradrenalina, entre otros neurotransmisores, explicarían estas alteraciones.

Según los resultados de diversos trabajos, el comportamiento agresivo es consecuencia de factores sociales, ambientales, psicológicos y biológicos; en especial, estos últimos deben ser corregidos debido a que pueden asociarse con consecuencias desfavorables a mediano y largo plazo y porque pueden motivar la progresión a trastornos psiquiátricos más graves.

Según un estudio, el 40% de los niños y adolescentes internados por conductas agresivas es tratado con 2 fármacos o más, entre ellos, un antipsicótico atípico (AA). Los anticonvulsivos, el litio, los psicoestimulantes, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los ansiolíticos, los agonistas alfa, los beta bloqueantes y los sedantes son algunos de los fármacos que se utilizan en estos enfermos.

El objetivo del presente estudio fue revisar la bibliografía disponible acerca de los tratamientos farmacológicos con AA en niños y adolescentes con agresividad impulsiva, independientemente del trastorno psiquiátrico subyacente. Los autores también sugieren pautas que podrían ser útiles para los profesionales que asisten a niños y adolescentes con trastornos mentales. La presente revisión podría ser la base para la utilización de los AA en el ámbito de la psiquiatría pediátrica.

Métodos

Los artículos correspondientes, publicados entre 1992 y 2011, se identificaron a partir de una búsqueda bibliográfica en Medline, SciELO y Lilacs. Si bien el número de trabajos con AA en niños y adolescentes aumentó considerablemente en los últimos años, los estudios clínicos controlados fueron escasos. A partir de los 77 trabajos identificados, se seleccionaron 67 de buena calidad metodológica y mayor relevancia clínica. Se incluyeron los estudios aleatorizados, controlados con placebo y las comunicaciones de casos en niños, adolescentes o adultos (cuando éstos se utilizaron para establecer las pautas de administración de AA en los primeros).

Resultados

En general, se acepta que la estrategia terapéutica educativa y psicosocial debe implementarse en primer lugar; ésta no debe interrumpirse cuando se inicia el tratamiento farmacológico. En la medida de lo posible, debe utilizarse un único fármaco, específico para el diagnóstico primario.

El metabolismo de las sustancias, las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas y el riesgo de interacciones farmacológicas son aspectos que deben ser especialmente tenidos en cuenta. Por lo general, los niños y adolescentes son metabolizadores rápidos, de modo tal que las dosis necesarias suelen ser más altas que las dosis que se utilizan en la población adulta. Al momento de la realización del presente trabajo (julio de 2013), sólo 4 AA habían sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. La risperidona, el aripiprazol, la olanzapina y la quetiapina han sido ampliamente estudiados en la última década.

Los AA representan la primera estrategia terapéutica para controlar la agresividad patológica cuando las terapias no farmacológicas fracasan. Respecto de los antipsicóticos típicos, los AA son los fármacos de elección, ya que se asocian con menos efectos adversos y con riesgo más bajo de discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno, trastornos cognitivos y síntomas extrapiramidales (SEP). Sin embargo, las consecuencias metabólicas y endocrinológicas del tratamiento con AA en los niños y adolescentes todavía no se definieron.

Los estudios no revelaron diferencias importantes entre los distintos AA; la selección debe basarse en la tolerabilidad y los efectos adversos, especialmente, el aumento de peso, la sedación, los SEP y la hiperprolactinemia. La toxicidad y las interacciones farmacológicas deben controlarse a intervalos cortos.

La incidencia de SEP en los pacientes jóvenes tratados con AA es menor en comparación con la asociada con los antipsicóticos típicos. En los estudios en pacientes con esquizofrenia de inicio en la niñez, la clozapina y la quetiapina fueron los fármacos asociados con los índices más bajos de SEP.

Según las Treatment Recommendations for the Use of Antipsychotics for Aggressive Youth (TRAAY), el tratamiento siempre debe iniciarse con dosis bajas, seguidas de incrementos graduales; los controles deben hacerse cada 2 semanas como máximo. En el caso de la risperidona, la dosis para controlar la conducta agresiva suele ser cercana a la mitad de la que se necesita para el control de los síntomas psicóticos. Según las pautas TRAAY Part II, los signos vitales, el peso, los niveles de la prolactina y los cambios metabólicos deben controlarse en forma regular; durante el período de incremento de la dosis, también tienen que efectuarse electrocardiogramas a intervalos regulares, debido a que los cambios electrocardiográficos se asocian con las dosis. En los adultos se comprobó que los efectos adversos metabólicos difieren según el AA.

Risperidona

En 2 estudios en niños y adolescentes con trastornos de la conducta, la risperidona fue eficaz y bien tolerada. La sedación, las cefaleas y el aumento del peso fueron los efectos adversos más comunes. Los síntomas agresivos se controlaron en el transcurso de 3 a 4 semanas de tratamiento con una dosis promedio de 1.5 mg por día. En 5 trabajos que abarcaron 700 niños y adolescentes de 5 a 15 años, la risperidona no se asoció con efectos adversos sobre el crecimiento o la madurez sexual; en cambio, se observaron cambios en la concentración de la prolactina. En un trabajo en 80 pacientes con autismo y agresión o impulsividad, se observó un índice de respuesta del 60% a los 6 meses. La sedación fue el efecto adverso que con mayor frecuencia motivó la interrupción del tratamiento.

En un estudio a doble ciego en 101 niños con autismo, la administración de 1.8 mg diarios de risperidona en promedio se asoció con índices de respuesta del 69% a las 8 semanas, en comparación con sólo 12% de los enfermos asignados a placebo. El aumento del peso y la sialorrea fueron los efectos adversos más frecuentes; la frecuencia de SEP y de discinesia tardía fue similar en ambos grupos. En un estudio en adultos con esquizofrenia, la risperidona fue el AA que se asoció con el aumento más importante en los niveles plasmáticos de la prolactina.

Olanzapina

Un estudio en 16 adolescentes con trastornos disruptivos del comportamiento y con inteligencia por debajo del nivel promedio, la olanzapina en dosis promedio de 13.7 mg/día fue eficaz para controlar la irritabilidad; sin embargo, el aumento de peso motivó la interrupción de la terapia en 4 enfermos. Una revisión reveló índices de respuesta del 60%; la sedación y el incremento del peso fueron los efectos adversos más comunes. En un estudio que comparó los efectos de la olanzapina y del haloperidol en 12 niños con autismo, tratados durante 6 semanas, la olanzapina fue más eficaz para controlar la agresión, pero indujo aumentos más importantes del peso corporal.

En ocasiones, los enfermos deben ser tratados con fármacos de acción rápida, por vía intramuscular. La ziprasidona y la olanzapina son útiles en este escenario en los adultos; para los niños y adolescentes no se dispone de información suficiente.

Quetiapina

En un trabajo que incluyó a 17 niños con diagnóstico de trastornos de la conducta y agresividad moderada, la administración de quetiapina, en dosis promedio de 150 mg/día, fue eficaz y segura. La fatiga y el aumento del peso fueron los efectos adversos más frecuentes; no se registraron SEP ni hiperprolactinemia. Nueve pacientes continuaron el tratamiento por otras 26 semanas, con respuesta sostenida.

Un estudio prospectivo y abierto en 24 adolescentes con agresividad y trastorno por déficit de atención e hiperactividad, con respuesta desfavorable al tratamiento con metilfenidato, mostró una mejoría del 79% en asociación con el uso de quetiapina, en dosis máximas de 600 mg/día. Los resultados de la quetiapina para el control de la agresividad, vinculada con el autismo, fueron heterogéneos.

Ziprasidona

La información para el uso de este fármaco en niños y adolescentes es escasa. En un estudio en 12 niños con autismo u otros trastornos autistas tratados con 20 a 120 mg/día durante, al menos, 6 semanas, 6 pacientes respondieron favorablemente en términos de la agresión, la agitación y la irritabilidad. La sedación fue el efecto adverso más frecuente. Cinco pacientes perdieron peso y en un sujeto se observó el cambio inverso. La ziprasidona se encuentra disponible en preparados de acción rápida para administración por vía intramuscular; sin embargo, no se dispone de datos para esta modalidad de tratamiento en niños o adolescentes.

Aripiprazol

En un estudio en 5 pacientes con autismo, tratados con 10 mg a 15 mg por día de aripiprazol durante 12 semanas en promedio, todos los enfermos respondieron favorablemente. La sedación fue un efecto adverso transitorio, en tanto que las modificaciones del peso corporal fueron variables. En otro trabajo en 32 pacientes con autismo se observaron resultados similares luego del tratamiento con 10.55 mg diarios en promedio, durante 6 a 15 meses. En el 56% de los casos se comprobó la disminución de la agresividad, la impulsividad, la hiperactividad y la conductas autolesivas. La sedación fue el efecto adverso más común.

Clozapina

Este fármaco se usa muy poco debido al riesgo de agranulocitosis. En un estudio en 20 niños y adolescentes con esquizofrenia y agresión refractaria al tratamiento, la clozapina fue más eficaz que otros AA y que los antipsicóticos típicos. La dosis promedio, en la semana 12 de terapia, fue de 405 mg por día.

En otras investigaciones, el tratamiento con 200 a 400 mg/día fue eficaz para el control de la agresividad grave, refractaria a otras formas de terapia. La sedación, la constipación, el aumento del peso y la sialorrea fueron los efectos adversos más frecuentes.

El riesgo de agranulocitosis parece ser mayor en los niños respecto de los adultos; en un estudio en 172 pacientes, el 13% presentó neutropenia y un paciente tuvo agranulocitosis. El aumento de peso y los trastornos en el metabolismo de los lípidos fueron los efectos adversos más frecuentes. La clozapina es más segura que otros AA en términos de la hiperprolactinemia. Según las TRAAY, la clozapina debe utilizarse en los niños y adolescentes con esquizofrenia o trastorno bipolar, refractarios a otras formas de terapia. Aunque no existen recomendaciones puntuales para los trastornos de la conducta, la combinación de clozapina más un estabilizante del estado de ánimo parece útil en casos determinados.

Discusión

El tratamiento de los niños y adolescentes con agresividad grave es complejo; los aspectos éticos y legales asumen una importancia decisiva en estos grupos. Los estudios realizados en estas poblaciones tuvieron limitaciones importantes, especialmente vinculadas con las muestras reducidas en cantidad de pacientes, con diagnósticos heterogéneos y períodos cortos de seguimiento. Además, la utilización de los distintos fármacos se basó en los datos obtenidos en adultos. A pesar de todas estas desventajas, la información en conjunto sugiere que, en la actualidad, se dispone de diversas estrategias farmacológicas para el tratamiento de los trastornos de la conducta con agresividad en los niños y adolescentes. En general, los AA se consideran seguros y eficaces. En cualquier caso, el tratamiento farmacológico siempre debe acompañarse de asesoramiento familiar, psicoterapia, psicoeducación y asistencia escolar.

Recomendaciones y sugerencias para el tratamiento psicofarmacológico

La risperidona, la olanzapina, la quetiapina, la ziprasidona, el aripiprazol y la clozapina han sido eficaces para el tratamiento de los niños y adolescentes; con excepción de la clozapina, los estudios no refirieron diferencias entre ellos. Los dos efectos adversos más comunes, vinculados con los AA, consisten en la sedación y el aumento de peso; la hiperprolactinemia es frecuente en los enfermos tratados con risperidona. Debido al perfil específico de acción de la clozapina y a su eficacia en el tratamiento de la agresividad y, en especial, de la agresividad grave, los estudios futuros deben prestar atención particular a este fármaco.

Conclusión

Se requieren estudios a mayor escala para establecer conclusiones firmes en relación con el papel de los AA en los niños y adolescentes con trastornos de la conducta y la agresividad y con trastorno oposicionista desafiante.

Ref : PSIQ, PEDIAT, SEROQUEL.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría - Psiquiatría