Tratamiento de la Demencia Mixta

• AUTOR : Zekry D, Gold G
• TITULO ORIGINAL : Management of Mixed Dementia
• CITA : Drugs & Aging 27(9):715-728, 2010
• MICRO : El tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular disminuye la incidencia de la demencia mixta y retrasa su progresión. El uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa tiene efectos beneficiosos sobre las funciones cognitivas y el desempeño funcional.

Introducción

La enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia vascular (DV) son las causas más comunes de demencia. La demencia mixta (DM) se ha definido por la presencia de EA vinculada con patología vascular, EA con factores de riesgo vascular o la asociación de EA con otra alteración como la demencia por cuerpos de Lewy. Basándose en el consenso general sobre el tema, los autores consideran que la DM refleja la asociación de la EA con lesiones vasculares cerebrales.

Prevención

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la DM incluyen aquellos para la EA y para la DV. La hipertensión es uno de los factores de riesgo más importantes asociados con la aparición de eventos vasculares y DV. Sin embargo, la hipertensión también incrementa el riesgo de padecer EA.

Los estudios controlados y aleatorizados sobre prevención primaria y secundaria de la DV han demostrado una disminución de la incidencia de la enfermedad. Las estrategias incluyen la reducción de los factores de riesgo vascular, particularmente el control adecuado de la hipertensión. En un estudio se halló que el tratamiento solo de la hipertensión sistólica redujo la incidencia de DV y de EA. Los datos disponibles sugieren que la EA también se relaciona con otros factores de riesgo conocidos de patología vascular como el tabaquismo, la diabetes mellitus, la enfermedad cardíaca, la fibrilación auricular y los niveles aumentados de homocisteína en sangre. Por lo tanto, es esperable que las estrategias de prevención de la DV sean asimismo eficaces para prevenir la DM.

Prevención primaria

Los estudios epidemiológicos recientes indican que la prevención primaria de la demencia debe implementarse a partir de la mitad de la vida. Un estudio retrospectivo que incluyó 8 845 individuos de 40 a 44 años encontró que el tabaquismo, la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes se asociaron con un aumento del 20% al 40% en el riesgo de padecer demencia; el riesgo aumentó de 1.27 con un factor de riesgo asociado a 2.37 cuando estaban presentes los 4 factores de riesgo. En 2 estudios se comprobó que el tratamiento de la hipertensión sistólica en individuos mayores de 60 años disminuyó un 36% y un 42%, respectivamente, la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV); en uno de esos ensayos se observó que el tratamiento antihipertensivo se asoció con una menor incidencia de demencia, tanto de EA como de DV. En un estudio que incluyó 4 937 sujetos de edad avanzada con hipertensión leve a moderada, aquellos que recibieron antagonistas de los receptores de angiotensina II tuvieron una mayor reducción de la presión arterial que los que recibieron placebo; esto se asoció también con una reducción modesta pero no significativa desde el punto de vista estadístico de eventos cardiovasculares graves y ACV. Sin embargo, las funciones cognitivas se mantuvieron estables en ambos grupos. Un ensayo prospectivo de observación encontró que la incidencia de demencia se redujo en los sujetos tratados con antihipertensivos; por otro lado, un estudio controlado y a doble ciego que reclutó pacientes hipertensos mayores de 80 años sin diagnóstico de demencia informó que el tratamiento activo redujo el riesgo de ACV, de mortalidad por ACV o por causas cardiovasculares, la mortalidad en general y el riesgo de padecer insuficiencia cardíaca. Sin embargo, no se informó una diferencia significativa en la incidencia de demencia entre los grupos con tratamiento activo y los que recibían placebo. Un metanálisis de estudios controlados comprobó una disminución del riesgo de demencia en el grupo de pacientes tratados con antihipertensivos, mientras que una actualización reciente de de la base de datos Cochrane que incluyó 15 936 sujetos hipertensos no arribó a conclusiones definitivas.

Un trabajo verificó una disminución del deterioro cognitivo en pacientes medicados con estatinas, aunque no informó una disminución de la incidencia de demencia en el grupo tratado.

Un grupo de investigadores observó que la demencia se asoció con determinados factores de riesgo como la edad avanzada (mayores de 47 años), la baja escolaridad (menos de 10 años) y la presencia de factores de riesgo vasculares.

Prevención secundaria

La prevención secundaria comprende el tratamiento precoz de los ACV, la prevención de ACV recurrentes y la reducción de la progresión de los cambios cerebrales relacionados con la patología vascular. El Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) demostró que la terapéutica con inhibidores de la acetilcolinesterasa se asoció con un descenso del riesgo de demencia y de deterioro cognitivo en sujetos con ACV recurrentes.

Tratamiento

Un metanálisis reciente concluyó que los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina fueron beneficiosos para mejorar la función cognitiva en pacientes con DV leve a moderada, pero no se observaron efectos sobre la conducta o sobre el estado clínico global. Sin embargo, varios estudios sugieren que estos fármacos pueden ser beneficiosos para el tratamiento de la DM.

Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Galantamina. En un estudio aleatorizado y controlado de 6 meses de duración se observó una mayor eficacia de la galantamina en comparación con el placebo en términos de una mejoría de 1.7 punto en la Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive Subsclae (ADAS-cog). Además, el 74% de los sujetos tratados permanecieron estables o mejoraron el puntaje obtenido con la Clinicians Inteview-Based Impression of Change Plus Caregiver Input (CIBIC-Plus), en comparación con el 59% de los que recibieron placebo. También mejoró significativamente la capacidad para realizar las actividades cotidianas y los síntomas conductuales en los individuos tratados con galantamina.

Rivastigmina. Un estudio aleatorizado y controlado llevado a cabo en pacientes con EA, con factores de riesgo vascular y sin ellos, encontró que la rivastigmina en dosis de 6 a 12 mg/día produjo una disminución en la ADAS-cog menos pronunciada que los que recibían placebo. Asimismo, se observó una evolución más favorable en los que recibían el fármaco, fueran hipertensos o no.

Un ensayo abierto realizado con un grupo de sujetos con DM informó una mejoría en el puntaje de la ADAS-cog a las semanas 12 y 26 en los individuos tratados con rivastigmina en dosis de 6 a 12 mg/día.

Más recientemente, un estudio aleatorizado y controlado que incluyó 710 participantes con probable DV concluyó que la administración de rivastigmina no resultó consistentemente eficaz. Parecería que el tratamiento con rivastigmina en más eficaz para mejorar las funciones cognitivas en los pacientes más ancianos (mayores de 75 años), en quienes es más probable el diagnóstico de EA.

Donepecilo. Se informó que el tratamiento con 5 a 10 mg/día de donepecilo se asoció con una mejoría en las funciones cognitivas y con la capacidad de llevar a cabo las actividades de la vida diaria en forma independiente.

Memantina

Los estudios disponibles indican que la memantina presenta efectos beneficiosos para mejorar la cognición, el desempeño y la conducta en pacientes con EA, y su efecto es exclusivo sobre las funciones cognitivas en sujetos con DV. Sin embargo, no ha sido demostrada su eficacia en pacientes con DM.

Seguridad y tolerabilidad de los inhibidores de la acetilcolinesterasa

Los efectos adversos gastrointestinales, sobre todo las náuseas y los vómitos, se observan con todos los fármacos del grupo y son más frecuentes en la fase de aumento escalonado de la dosis. Se han asociado más frecuentemente con la rivastigmina que con los inhibidores selectivos de la acetilcolinesterasa, como el donepecilo y la galantamina. Un estudio controlado informó que las náuseas, los vómitos, la diarrea y la anorexia fueron más frecuentes en pacientes tratados con rivastigmina que en los que recibieron placebo, aunque fueron en general leves y transitorios y se presentaron durante la fase de titulación de la dosis. También con la galantamina se informó la aparición de náuseas y vómitos durante la fase de aumento progresivo de la dosis. Estos efectos pueden minimizarse si la titulación se realiza lentamente y se administran los fármacos junto con las comidas.

Otros efectos adversos asociados con el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa son los síntomas extrapiramidales y las alteraciones del sueño -que se deben a la actividad colinérgica-, así como los calambres musculares, la debilidad, las alteraciones cardiovasculares -como la bradicardia- y la incontinencia urinaria. Estos efectos adversos son más frecuentes durante el tratamiento de mantenimiento

Conclusiones

Los datos epidemiológicos recientes obtenidos de estudios clínicos y neuropatológicos identifican la DM como una de las causas más frecuentes de demencia. El tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular representa la mejor estrategia para disminuir la incidencia de la DM y retrasar su progresión. Los resultados de estudios aleatorizados y controlados indican que el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa presenta efectos beneficiosos sobre las funciones cognitivas y el desempeño funcional en pacientes con DM.

Además, es posible que el tratamiento con memantina resulte beneficioso para los individuos con DM, aunque no existen estudios aleatorizados y controlados que respalden esta práctica.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología