Tratamiento de la Depresión

• AUTOR : Gautam S, Jain A, Grover S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical Practice Guidelines for the Management of Depression
• CITA : Indian Journal of Psychiatry 59(Sup. 1):34-50, Ene 2017
• MICRO : En esta revisión los autores reúnen los conocimientos actuales sobre los criterios diagnósticos de la depresión y sobre las alternativas para su abordaje terapéutico.

Introducción y objetivos

La depresión es un trastorno común, que representa la cuarta causa de discapacidad en el mundo, con proyecciones que indican un fuerte crecimiento para las próximas décadas. La depresión se asocia con mala calidad de vida, con conductas disfuncionales, con altas tasas de conductas suicidas y con elevada mortalidad. La depresión en el contexto de una enfermedad sistémica conlleva mayores costos de salud, mayor tiempo de internación, baja aceptación terapéutica y alta morbilidad. La depresión se asocia también con dificultades en las transiciones vitales (bajo rendimiento educacional, embarazo adolescente, ruptura de pareja, inestabilidad laboral) y en el desempeño personal (baja calidad marital, bajo desempeño laboral, bajos ingresos). Entre un tercio y la mitad de los pacientes presentan episodios depresivos recurrentes.

El objetivo de los autores de esta revisión fue resumir los conocimientos actuales sobre los criterios diagnósticos de la depresión y sobre las alternativas de abordaje terapéutico.

Evaluación y diagnóstico de la depresión

La evaluación del paciente con depresión debe incluir una historia clínica detallada, un examen físico exhaustivo y una evaluación psicológica completa. La historia clínica debe obtenerse de todas las fuentes posibles, especialmente de la familia, y el diagnóstico debe conformar los criterios vigentes.

La depresión se presenta con frecuencia como una combinación de ánimo decaído, pérdida de interés, falta de placer, baja energía, fatiga, menor concentración, menor atención, baja autoestima, baja autoconfianza, ideas de culpa o de inutilidad, visión pesimista del futuro, ideación suicida, trastornos del sueño e inapetencia. Para establecer el diagnóstico de trastorno depresivo, estos síntomas deben estar presentes durante al menos 2 semanas y deben estar asociados con disfunción psicosocial.

Algunos pacientes con depresión pueden presentar predominantemente dolores y fatiga, y otros pueden referir síntomas de ansiedad. Los pacientes con depresión grave pueden tener síntomas psicóticos y características catatónicas. En ellos debe descartarse la presencia de sustancias de abuso. Es importante la consideración de los eventos desencadenantes (época del año, período perinatal, fase del ciclo menstrual). Muchas enfermedades físicas tienen altas tasas de depresión. Algunas de las afecciones asociadas con depresión incluyen epilepsia, accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, demencias degenerativas, enfermedad de Alzheimer, cardiopatía coronaria, cáncer, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Addison y diabetes mellitus. Algunos de los fármacos utilizados para el tratamiento de estas entidades pueden, de por sí, ser responsables de síntomas de depresión.

Un aspecto importante en el diagnóstico de la depresión es descartar trastorno bipolar. Los pacientes con este trastorno pueden presentarse en la consulta durante la fase depresiva de la enfermedad y no referir los antecedentes de episodios hipomaníacos o de manía. La presencia de características psicóticas, de retardo psicomotor, de síntomas neurovegetativos invertidos (sueño excesivo, aumento del apetito), de irritabilidad o de ataques de cólera debe alertar al clínico sobre la posibilidad de un trastorno bipolar. Se debe estimar especialmente el riesgo suicida del paciente (ideación suicida, e intentos previos, entre otros).

La información útil para el diagnóstico incluye datos sobre gravedad de los síntomas, enfermedades concurrentes, tipo de tratamientos previos, abuso de sustancias y medio sociocultural del paciente. Las evaluaciones deben ser complementadas con los puntajes en las escalas estandarizadas apropiadas para cada caso y con los estudios complementarios que se juzguen necesarios.

Abordaje terapéutico de la depresión

La mayoría de los pacientes con depresión asistidos en la práctica clínica presentan trastornos de gravedad baja o de gravedad moderada, y pueden ser tratados en forma ambulatoria. Los individuos con características de riesgo (síntomas psicóticos, síntomas catatónicos, mala salud general, conducta suicida, conducta homicida, falta de apoyo familiar o social adecuado) deben ser cuidadosamente evaluados para decidir sobre el tratamiento en la internación. La regla de oro es que los pacientes con depresión deben ser tratados en el entorno que más seguridad ofrezca para el éxito del tratamiento. La continuidad de la presencia de la familia o de los allegados es importante durante la internación. La alianza terapéutica entre el médico, el paciente y la familia es un factor clave para lograr el cumplimiento del tratamiento. Los pacientes y la familia deben también ser instruidos para detectar los signos incipientes de recaída de la enfermedad.

Las opciones terapéuticas disponibles para los pacientes con depresión pueden agruparse en antidepresivos, intervenciones psicoterapéuticas y terapia electroconvulsiva (TEC). Otros abordajes utilizados con menos frecuencia en pacientes con depresión resistente al tratamiento (DRT) incluyen la estimulación magnética transcraneal repetitiva, la fototerapia, la estimulación transcraneal directa, la estimulación vagal, la estimulación cerebral profunda y la privación de sueño.

Antidepresivos

Existe un número elevado de antidepresivos disponibles para el tratamiento de la depresión. En general, todos han demostrado similar eficacia. Los antidepresivos pueden ser usados como la modalidad terapéutica inicial en pacientes depresivos, cualquiera sea el grado de depresión. La elección del antidepresivo debe considerar características del fármaco y del paciente. Dado su buen perfil de seguridad, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram, escitalopram) están considerados como una elección de primera línea. Otras opciones incluyen los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, doxepina, imipramina, clomipramina, desipramina, nortriptilina, protriptilina, maprotilina), la mirtazapina, el bupropión y la venlafaxina. Las benzodiazepinas pueden utilizarse como tratamiento complementario al inicio. En algunos casos puede considerarse la administración complementaria de litio y de hormonas tiroideas.

Los pacientes que inician tratamiento con antidepresivos deben ser evaluados cuidadosamente para observar la respuesta terapéutica, para valorar los cambios de dosis y para detectar efectos adversos. En general, la respuesta positiva a los antidepresivos se observa entre 4 y 6 semanas después de iniciado el tratamiento. Algunos pacientes requieren la administración conjunta de más de un antidepresivo.

Intervenciones psicoterapéuticas

Una psicoterapia específica puede ser considerada como una modalidad terapéutica inicial en pacientes con trastornos depresivos leves y moderados. Las características del sujeto que pueden sugerir el abordaje psicoterapéutico incluyen la presencia de factores de estrés psicosocial, los conflictos intrapsíquicos y las dificultades interpersonales. El embarazo y la lactancia también constituyen indicaciones para el abordaje psicoterapéutico. Es clave la preferencia del paciente por este tipo de tratamiento.

Existen múltiples tipos de psicoterapia vigentes, que incluyen la terapia cognitivo conductual (TCC), la terapia interpersonal, la psicoterapia de apoyo, la terapia conductual, la terapia marital, la terapia familiar y la psicoterapia psicodinámica breve. La TCC y la terapia interpersonal son las estrategias psicoterapéuticas cuya eficacia ha sido mejor documentada en la bibliografía. El psicoterapeuta debe proponer una terapia acorde con las necesidades del paciente (tipo, frecuencia), debe evaluar la respuesta a ella y debe decidir si este requiere tratamiento farmacológico concomitante.

El papel de las técnicas de yoga y de meditación en los pacientes con depresión no ha sido confirmado en estudios controlados, pero se considera que son útiles como tratamiento complementario para el enfermo y su familia.

TEC

Se ha informado una alta tasa de respuesta a la TEC en pacientes con depresión grave que no responden al tratamiento farmacológico. Aproximadamente el 50% de los individuos con DRT presenta respuesta satisfactoria a la TEC. El litio debe suspenderse antes de la TEC, ya que se ha comunicado que prolonga el delirio posictal y la recuperación del bloqueo neuromuscular.

DRT

El tratamiento inicial con antidepresivos no logra resultados positivos en aproximadamente el 20% al 30% de los pacientes. El tratamiento de la DRT incluye el agregado de un agente farmacológico adicional, de TEC o de otro tratamiento somático. El fármaco adicional más común es el litio. Otras opciones incluyen las hormonas tiroideas y los estimulantes. Se ha informado que el litio es útil en más del 50% de los pacientes con DRT y que habitualmente es bien tolerado. La respuesta positiva puede verse en unas 3 semanas; el litio debe continuarse por el resto del tratamiento del episodio agudo.

Fases de la enfermedad y de su tratamiento

Fase aguda

La meta del tratamiento en la fase aguda es lograr la remisión completa. La persistencia de síntomas residuales aumenta el riesgo de depresión crónica, de mala calidad de vida y de retraso en la recuperación de enfermedades orgánicas. En la fase aguda, el psiquiatra debe elegir entre las modalidades terapéuticas iniciales: farmacoterapia, psicoterapia, tratamiento combinado o TEC. Tanto la gravedad del cuadro como las preferencias del paciente influyen en la elección inicial.

Los antidepresivos pueden utilizarse en cuadros depresivos leves, moderados y graves. Las características clínicas que sugieren que la farmacoterapia es el método de elección son el antecedente de respuesta previa a los antidepresivos, los trastornos del apetito y del sueño, la excitación y la anticipación de la necesidad de tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Los pacientes con depresión grave y con síntomas psicóticos pueden requerir antidepresivos junto a antipsicóticos o a TEC. La presencia de insomnio o de ansiedad puede indicar la necesidad de administrar conjuntamente una benzodiazepina u otro hipnótico.

Una vez seleccionado un antidepresivo, este se debe indicar inicialmente en dosis bajas, hasta evaluar el efecto terapéutico y la tolerabilidad. La mejoría del cuadro con la farmacoterapia puede comenzar recién entre 4 y 6 semanas después del inicio del tratamiento. Si se observa una respuesta, aun parcial, en las primeras 4 semanas, la dosis del antidepresivo debe ser optimizada hasta alcanzar la dosis máxima tolerada. Si no se observa una mejoría sustancial después de 4 a 8 semanas, debe revisarse completamente el diagnóstico del paciente y evaluarse el cambio en la estrategia terapéutica.

El cambio a otro antidepresivo es una estrategia común ante el paciente depresivo que no mejora. No existe un consenso uniforme sobre los criterios para el cambio, ni sobre si el cambio debe ser a un antidepresivo del mismo grupo farmacológico o de un grupo diferente. La estrategia de agregar un nuevo antidepresivo puede ser razonable si se ha observado una respuesta parcial al primer fármaco. El incremento en la intensidad de la psicoterapia puede considerarse en pacientes que no responden a la farmacoterapia.

La refractariedad al tratamiento debe promover la búsqueda de factores que impidan la recuperación, como enfermedades concurrentes no tratadas, otras alteraciones psiquiátricas o neurológicas, abuso de sustancias (alcohol, drogas) o factores psicosociales significativos. En ausencia de estos factores, debe considerarse la TEC en el paciente refractario al tratamiento inicial.

Fase de mantenimiento

La meta de la fase de mantenimiento es consolidar los beneficios obtenidos en la fase aguda y prevenir la reaparición de los síntomas. Es necesaria la continuación de los antidepresivos entre 6 y 9 meses para prevenir recaídas. Existe información que indica la efectividad de las psicoterapias en esta etapa.

Se sabe que entre el 50% y el 85% de los pacientes con un episodio único de depresión mayor presentan, al menos, un episodio ulterior, por lo que el tratamiento en la fase de mantenimiento tiene el objetivo de prevenir las recurrencias. Como regla general, el tratamiento que fue eficaz en la fase aguda debe mantenerse en la fase de seguimiento.

Suspensión del tratamiento

La decisión de suspensión del tratamiento antidepresivo puede estar fundamentada en los mismos factores que se consideraron para su iniciación, incluidas la probabilidad de recurrencias, la frecuencia de los episodios previos y su gravedad, la persistencia de síntomas depresivos, las enfermedades concurrentes y las preferencias del paciente.

La modalidad para la interrupción del tratamiento debe ser individualizada para cada paciente. Se recomienda la disminución progresiva de la dosis del antidepresivo en varias semanas o en varios meses, lo que permite la detección precoz de síntomas de recurrencia y minimiza los riesgos del síndrome de suspensión de antidepresivos (SSA). El SSA se observa más frecuentemente después de la suspensión de fármacos con vida media corta. Los pacientes tratados con este tipo de fármacos requieren una disminución más lenta de la dosis. La paroxetina, la venlafaxina y las aminas tricíclicas tienen una tasa más alta de SSA que el bupropión, el citalopram, la fluoxetina, la mirtazapina y la sertralina.

El cuadro clínico del SSA incluye síntomas gripales, insomnio, náuseas, inestabilidad, trastornos sensoriales, hiperexcitabilidad y agitación. Si los síntomas son significativos, los analgésicos, los antieméticos y los ansiolíticos pueden ser beneficiosos. En general, los antidepresivos deben ser reiniciados y luego disminuidos en forma más progresiva.

Conclusiones

En esta revisión los autores reúnen los conocimientos actuales sobre los criterios diagnósticos de la depresión y las alternativas de su abordaje terapéutico.

Ref : PSIQ.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría