Tratamiento de la Diabetes de Acuerdo con Normas Asistenciales Aceptadas: Proyección de 10 Años del Impacto Sanitario y Económico en Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 1 y 2 en los EE.UU.

• AUTOR : Minshall ME, Roze S, Palmer AJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Treating Diabetes to Accepted Standards of Care: A 10-Year Projection of the Estimated Economic and Health Impact in Patients with Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus in the United States
• CITA : Clinical Therapeutics 27(6):940-950, Jun 2005
• MICRO : El mantenimiento de niveles de hemoglobina glucosilada de 7% y 6.5% en pacientes diabéticos podría determinar el ahorro de u$s 50 000 millones a u$s 72 000 millones en los próximos 10 años en los EE.UU.

Introducción

Uno de los principales desafíos que enfrenta la profesión médica comprende la incidencia creciente de diabetes (DBT) mellitus en el mundo desarrollado. En los EE.UU., la DBT y sus complicaciones tienen un costo anual estimado en más de 130 000 millones de dólares (u$s). La prevalencia de la DBT en los EE.UU. es de 18 millones de casos y llegará a 30 millones en 2030.

La DBT tipo 1 (DBT1), que representa 10% de todos los casos de esta enfermedad, se caracteriza por deficiencia de insulina por la destrucción inmune de las células beta pancreáticas y su tratamiento consiste en la administración de insulina exógena. En la DBT tipo 2 (DBT2), que representa 90% de los casos, se observa deterioro de la respuesta secretoria de insulina a la glucosa y resistencia a la insulina y su tratamiento incluye dieta, ejercicio, antidiabéticos orales e insulina.

El control de la glucemia retrasa o previene las complicaciones de la DBT, lo que fue observado en varios estudios. Por ejemplo, los resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en DBT1 mostraron que un control estricto de la glucemia (hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 7.2%) se asocia con reducción del riesgo de retinopatía, microalbuminuria y neuropatía en 76%, 43% y 69%, respectivamente. La American Diabetes Association (ADA) ha establecido un nivel deseado de HbA1c de 7% basado en datos epidemiológicos. Sin embargo, la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) recomienda un objetivo de HbA1c de 6.5%, debido a pruebas de un umbral de glucemia menor para prevenir la microangiopatía diabética.

Los autores realizaron un estudio para determinar el impacto económico de mantener niveles de HbA1c de 7% o 6.5% en los pacientes con DBT1 y DBT2 no controlada en los EE.UU. Para ello, compararon estos niveles de HbA1c con los de los valores medios poblacionales de HbA1c empleando el Center for Outcomes Research Diabetes Model (CDM), utilizado para realizar una proyección del impacto clínico y económico de un nivel típico de HbA1c de 8.95% o niveles reducidos: 7% (estándar) y 6.5% (objetivo) en pacientes con DBT1 no controlada en un período de 10 años. El CDM fue empleado en forma similar para los pacientes con DBT2 para comparar el impacto de niveles de HbA1c de 7.8% o reducidos (7% y 6.5%).

Métodos

El CDM fue diseñado para predecir la aparición y progresión de DBT1 y DBT2 en períodos de 5 años o más mediante el empleo de los mejores datos disponibles publicados. Este modelo es una aplicación de Internet programada en C++ asociada con un modelo de cálculo matemático. La estructura del modelo comprende 15 submodelos que simulan complicaciones relacionadas con la DBT (angor, cataratas, insuficiencia cardíaca congestiva, úlceras de pie y amputación, hipoglucemia, cetoacidosis, acidosis láctica, edema macular, infarto de miocardio, nefropatía, neuropatía, enfermedad vascular periférica, retinopatía e ictus) y mortalidad no específica. Durante una simulación, los submodelos corren en paralelo para incluir los pacientes con complicaciones concomitantes.

En 2002 se calculó que la prevalencia de DBT en los EE.UU. era de 4.6%, cifra utilizada en el presente análisis. La prevalencia de DBT1 calculada fue de 0.46% y de DBT2, 4.1%. La incidencia anual de DBT1 fue calculada en 0.1178 por 1 000 personas y la de DBT2, de 4.5 por 1 000 personas. El riesgo anual de eventos adversos, como hipoglucemia, se fijó en 3% en todos los análisis.

Los costos de los eventos comprenden los recursos médicos empleados en la fase aguda del tratamiento (0 a 3 meses) y hasta 1 año después. Los costos de estado comprenden los recursos médicos utilizados pasado un año para continuar el tratamiento. El costo del evento (0 a 1 año) para el ictus fue estimado en u$s 45 230 y el costo de estado, en u$s 15 095, y para una amputación, de u$s 34 144 y de u$s 1 227, respectivamente.

En la simulación se asumió que 100% de los pacientes con DBT1 y 30% de los pacientes con DBT2 utilizaban insulina. El costo anual del tratamiento con insulina se fijó en u$s 1 778 por paciente e incluyó elementos para el monitoreo de la glucosa, para la administración de insulina y el costo medio anual del uso.

El costo anual de los antidiabéticos orales (ADO) se fijó en u$s 666 por paciente. Se asumió que 70% de los pacientes con DBT2 recibían ADO. También se tuvo en cuenta la proporción de pacientes que tomaban otras drogas como estatinas, inhibidores de la convertasa, etcétera.

El empleo de insulina de los pacientes con DBT1 se consideró durante el período completo de simulación de 10 años, sin uso de ADO. Los costos del tratamiento, la proyección de complicaciones y otros costos fueron comparados entre cada agrupo de HbA1c (8.95%, 7% y 6.5%). En aquellos con DBT2 se consideró que 70% recibirían ADO y que 30% recibirían insulina durante los 10 años. Para simplificar los cálculos, el tratamiento simultáneo con insulina y ADO en DBT2 no fue considerado. Los costos del tratamiento de la DBT2, las complicaciones proyectadas y otros costos fueron comparados entre los grupos con HbA1c (7.8%, 7% y 6.5%). El estudio se centró en el ahorro calculado mediante diferencias absolutas en HbA1c, al comparar poblaciones con niveles bajos o niveles promedio de HbA1c.

Para calcular el costo total del impacto de la DBT1 y la DBT2 en EE.UU. se utilizaron estimaciones de la ADA de 2002 sobre los costos indirectos como pérdida de la productividad, mortalidad prematura e invalidez. La ADA estimó los costos indirectos de DBT en u$s 40 000 millones y los costos médicos directos en u$s 92 000 millones. Por lo tanto, los costos indirectos representaron 43% de los costos médicos directos. Este porcentaje de costos indirectos fue multiplicado por la estimación de costos médicos directos del CDM. Luego se sumaron los costos directos e indirectos para determinar los costos totales de la DBT en EE.UU. Los costos y los efectos clínicos fueron descontados en 3% por año, según recomendaciones oficiales del Public Health Service de los EE.UU.

La simulación que utilizó CDM fue estructurada para proyectar la incidencia de las complicaciones relacionadas con la DBT y el costo ocasionado, los costos del tratamiento completo y el impacto sobre el presupuesto total de los EE.UU.

Resultados

Para los pacientes con DBT1 no controlada y niveles de HbA1c de 8.95%, el mantenimiento de esos niveles en 7% y 6.5% ahorraría u$s 2 900 millones y u$s 3 600 millones, respectivamente, en costos médicos directos en 10 años. Cuando se incluyeron los costos indirectos, el ahorro proyectado para ese mismo período aumentó a u$s 4 200 y u$s 5 200 millones, respectivamente.

La reducción de los niveles de HbA1c media de 7.8% a 7% en pacientes con DBT2 no controlada ahorraría u$s 31 500 millones en costos médicos directos en 10 años. Además, la reducción de 7.8% a 6.5% ahorraría u$s 46 700 millones en costos médicos directos. Cuando se incluyeron los costos indirectos, el ahorro proyectado se incrementó a u$s 45 100 millones y u$s 66 800 millones, respectivamente.

El ahorro total puede calcularse sumando el ahorro para DBT1 y DBT2. Como el ahorro de costos médicos directos para DBT1 fue u$s 2 900 millones y u$s 3 600 millones para los niveles estándar y deseados de HbA1c, respectivamente, y para DBT2, u$s 31 500 millones y u$s 46 700 millones, el ahorro total sería de u$s 34 400 millones (2 900 + 31 500 millones) a u$s 50 300 millones (3 600 + 46 700 millones). Por lo tanto, mantener los niveles de HbA1c en 7% (estándar) y 6.5% (objetivo) en pacientes con DBT1 y DBT2 no controlada puede determinar un ahorro total de costos médicos directos de aproximadamente u$s 35 000 millones a u$s 50 000 millones en 10 años.

Como los costos médicos indirectos para niveles estándar y deseados de HbA1c fueron de u$s 4 200 y u$s 5 200 millones (DBT1) y u$s 45 100 y u$s 66 800 millones (DBT2), el ahorro total sería de u$s 49 300 millones (u$s 4 200 + 45 100 millones) y de u$s 72 000 millones (u$s 5 200 + u$s 66 800 millones). Por lo tanto, cuando se incluyeron los costos indirectos, el ahorro total sería de aproximadamente u$s 50 000 millones y u$s 72 000 millones para niveles de HbA1c de 7% y 6.5%, respectivamente. Estos totales corresponden a 4% y 6% del total anual de los costos de atención de la salud de u$s 1 300 millones de millones en EE.UU.

Con una mayor tasa de descuento y un período de tiempo más corto se observó reducción del ahorro, pero éste aumentó cuando el período de tiempo se prolongó. El ahorro debe compararse con el costo de alcanzar los niveles de HbA1c deseados y la probabilidad de alcanzar los objetivos clínicos.

Discusión

El nivel promedio de HbA1c en pacientes diabéticos estadounidenses es de 7.8% a 8.6% y un tercio de todos los pacientes con DBT tienen niveles > 9.5%. Los resultados de este estudio indican que en el futuro puede ahorrarse dinero en los costos de salud si se aconseja a los médicos que tengan como meta niveles de HbA1c de 7% a 6.5%. Además, los resultados de otros estudios sugieren que estos niveles de HbA1c parecen asociarse con mejoría de la calidad de vida de los pacientes.

Conclusiones

El mantenimiento de niveles de HbA1c de acuerdo con las guías de tratamiento de la DBT (ADA y AACE) puede conducir a un ahorro financiero entre u$s 35 000 millones a u$s 72 000 millones en EE.UU. en los próximos 10 años y, si se consideran los costos indirectos, entre u$s 50 000 millones y u$s 72 000 millones.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica