Tratamiento de la Excitación Psicomotriz Aguda

• TITULO: Tratamiento de la Excitación Psicomotriz Aguda
• AUTOR: Zimbroff D
• TITULO ORIGINAL: Pharmacological Control of Acute Agitation: Focus on Intramuscular Preparations
• CITA: CNS Drugs 22(3):199-212, 2008
• MICRO: Los antipsicóticos convencionales, los atípicos y las benzodiazepinas son fármacos útiles para el tratamiento de los episodios agudos de excitación psicomotriz. En este artículo se detallan los puntos a favor y en contra de estas terapias.

Introducción

La excitación psicomotriz de aparición aguda es un síntoma que se presenta en pacientes con diferentes enfermedades psiquiátricas y una causa frecuente de consulta a la guardia de psiquiatría. Se define como un trastorno de la conducta caracterizado por actividad verbal y motora excesivas, irritabilidad, falta de cooperación, exabruptos verbales, actitud amenazante y hasta violencia física e implica un riesgo para el paciente, el cuidador y los médicos y personal que asisten al paciente. Por lo tanto, es una alteración que requiere del tratamiento inmediato y efectivo.

Las causas de esta afección pueden ser psiquiátricas, como la esquizofrenia, los trastornos esquizoafectivos, la enfermedad bipolar, la depresión psicótica, los trastornos de la personalidad o el estrés postraumático, enfermedades como la hiperglucemia, hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, insuficiencia renal o hepática, enfermedades tiroideas o de las glándulas suprarrenales, insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial o enfermedades neurológicas como el accidente cerebrovascular, la meningitis y la demencia; también puede ser secundaria al abuso de drogas o a efectos adversos de algunos fármacos como los corticoides o los anticolinérgicos, o secundaria a la abstinencia de ciertos medicamentos.

Los objetivos del tratamiento son, en primer lugar, salvaguardar al paciente, cuidadores y personal que participa de la atención del enfermo, para lo cual suelen ser necesarias estrategias tanto farmacológicas como no farmacológicas. Sin embargo, se debe considerar que el control de los síntomas es tan importante como el respeto por la dignidad y la autonomía del paciente.

Las benzodiazepinas (BDZ) y los antipsicóticos por vía intramuscular (IM) son la estrategia terapéutica para los sujetos que no responden al tratamiento no farmacológico o para los que se niegan al tratamiento oral; las drogas utilizadas para la terapia inicial serán útiles también para la de mantenimiento.

En este artículo se analizaron los fármacos disponibles para el tratamiento por vía intramuscular de la excitación aguda.

Estrategias no farmacológicas

Para reducir la agresividad de los pacientes, estos deberían ser atendidos rápidamente en la central de emergencias, en un área aislada y tranquila, en la cual puedan ser controlados continuamente. Las personas que tratan al enfermo deben mostrar una actitud de empatía e interés, hablar calmadamente, con oraciones cortas y sencillas, fácilmente comprensibles para el individuo.

Asimismo, los médicos deben estar alerta ante la aparición de modificaciones en la velocidad del diálogo, el contenido y el tono, a la manifestación de irritabilidad o desasosiego y a la rigidez de puños y mandíbula para detectar precozmente el riesgo de conductas agresivas.

Las medidas de contención física son útiles y adecuadas únicamente como última alternativa.

Tratamiento farmacológico

La farmacoterapia está indicada como medida principal o en los casos en que el tratamiento no farmacológico resulta insuficiente. Los autores sugieren, en las situaciones en las que es posible, elegir la terapia y la vía de administración junto con el paciente, para lograr mejor adhesión y evitar el aumento de la excitación.

Cuando no se puede utilizar la vía oral, se debe utilizar la IM para reducir la excitación. Los fármacos que se pueden emplear por esta vía son las BDZ y los antipsicóticos tanto convencionales como atípicos.

Las BDZ se pueden administrar como monoterapia o en combinación con antipsicóticos. Estos fármacos, además de reducir la excitación, producen la relajación muscular y tienen efecto ansiolítico y sedante. En los pacientes con excitación de causa desconocida, en los que se sospecha abstinencia de alcohol o de drogas, son particularmente útiles y, en general, son mejor aceptados por los individuos que los antipsicóticos. La más estudiada es el lorazepam, en dosis de 2 mg por vía IM, que sería tan eficaz como el haloperidol IM. Sin embargo, en un estudio se demostró que la combinación de haloperidol y prometacina tiene un efecto más rápido que el lorazepam. En otro ensayo se sugirió que se requerirían menos dosis de droperidol que de lorazepam para lograr el control de la excitación. El tratamiento con BDZ se asocia con una incidencia menor de efectos adversos (EA) extrapiramidales respecto de los antipsicóticos convencionales.

El midazolam y el flunitrazepam también serían eficaces para el control de la excitación aguda. El midazolam tiene un comienzo de acción más rápido que el lorazepam y el haloperidol y una duración del efecto menor que estos dos fármacos; sin embargo, cuando se utiliza midazolam se debe controlar la vía aérea ya que puede ser causa de depresión respiratoria grave.

Si bien las BDZ son útiles para el control de los pacientes con excitación, estas drogas son sedantes y no tienen efecto sobre el trastorno psiquiátrico de base, por lo que la excitación puede aparecer nuevamente al finalizar el efecto del fármaco. Además, pueden causar sedación excesiva y no son útiles para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo.

Los antipsicóticos convencionales actúan mediante la inhibición de la neurotransmisión dopaminérgica central. El fármaco de este grupo más utilizado es el haloperidol, de potencia alta y con efecto sedativo bajo. Cuando se administra por vía parenteral, el comienzo de acción se produce entre los 30 y los 60 minutos de la aplicación. La dosis IM habitual es de 5 mg y puede administrarse junto con lorazepam a 2 mg.

Otro fármaco eficaz de este grupo es el droperidol. Si bien su efecto se inicia más rápidamente que con el haloperidol, puede causar la prolongación del intervalo QT y la aparición de torsade de pointes, por lo que su utilización se debe limitar a los pacientes que no han respondido a otros tratamientos.

La combinación de BDZ y antipsicóticos convencionales es más eficaz que cualquiera de las dos drogas utilizadas en forma individual y se ha demostrado que con el tratamiento combinado se logra el control de la excitación en forma más rápida, se reduce la necesidad de contención física y la incidencia de EA. Además, se requiere una dosis menor de estos fármacos para lograr resultados similares.

El tratamiento con antipsicóticos convencionales por vía parenteral se relaciona frecuentemente con la aparición de síntomas exrapiramidales, acatisia -síntoma asociado con conductas violentas- y disforia. Estos fármacos también pueden causar arritmias, prolongación del intervalo QT corregido y, raramente, síndrome neuroléptico maligno. Por otro lado, la combinación de antipsicóticos típicos y BDZ se vincula con mayor incidencia de sedación.

Actualmente, los antipsicóticos atípicos son las drogas de primera elección para el tratamiento de la excitación aguda. La ziprasidona, la olanzapina y el aripiprazol se pueden administrar tanto por vía IM como por vía oral, lo que permite, una vez superado el cuadro agudo, continuar con la misma terapia en forma crónica. Estos fármacos se asocian con menor incidencia de síntomas extrapiramidales que los neurolépticos convencionales y, a diferencia de las BDZ, tienen efecto sobre la enfermedad psiquiátrica de base y actúan sobre otros síntomas conductuales.

La tolerabilidad a los antipsicóticos administrados por vía IM predeciría su continuidad en el tratamiento prolongado con las formulaciones orales y, con ello, una mayor adhesión.

La ziprasidona actúa por medio del bloqueo del receptor de dopamina y de serotonina 5-HT_2A; la vida media luego de la administración IM es de 2 a 5 horas y a los 60 minutos de la administración se logra el pico de concentración plasmática. La dosis recomendada para utilizar por vía IM es de 10 mg cada 2 horas o 20 mg cada 4 horas, hasta un máximo de 40 mg/día. Por vía oral, la dosis es de 40 mg a 80 mg diarios, en dos dosis. La eficacia de este fármaco en pacientes con esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos, trastorno bipolar con rasgos psicóticos y otras psicosis, se ha demostrado en estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo. En estos ensayos se observó que las dosis de 10 mg y 20 mg son eficaces y que el efecto -que aparece dentro de las 4 horas de administrado el fármaco por vía IM- es dependiente de la dosis. Además, en otros trabajos se vio que es útil también en pacientes con excitación grave de otras causas, como el abuso de alcohol o drogas y en ancianos, aunque este medicamento no ha sido aprobado para el tratamiento de la excitación en individuos con demencia.

El efecto sedante es menor que el que producen las BDZ y es un fármaco bien tolerado. No se han demostrado efectos sobre la presión arterial, la frecuencia cardíaca o alteraciones en el intervalo QT corregido, secundarios a su utilización. El EA más frecuente luego de la administración IM es la somnolencia. No obstante, la ziprasidona está contraindicada en los pacientes con síndrome de QT largo congénito y en aquellos con antecedentes de arritmias.

También se ha observado que el efecto beneficioso persiste cuando se cambia el tratamiento a la vía oral. Al compararse la eficacia de la ziprasidona por vía IM con el haloperidol, la primera se asoció con mejor control de los síntomas durante los primeros 3 días de terapia que el neuroléptico convencional, aunque luego de ese lapso, ambos fármacos tuvieron una eficacia igual para el tratamiento de mantenimiento. La ziprasidona se asoció con menor incidencia de síntomas extrapiramidales y con un efecto mayor sobre la hostilidad que el haloperidol.

Por su parte, la olanzapina actúa sobre los mismos receptores que la ziprasidona y, además, bloquea los receptores muscarínicos e histamínicos. Cuando se administra por vía IM, el pico máximo de concentración plasmática se logra entre los 15 y 45 minutos y la vida media es de 21 a 54 horas. La dosis recomendada para la vía IM es de 5 mg a 10 mg cada 2 horas, hasta un máximo de 30 mg/día, mientras que por vía oral, la dosis es de 5 mg a 20 mg diarios. Esta droga actúa más rápidamente que el lorazepam y el haloperidol intramusculares aunque su eficacia a las 24 horas para el control de los síntomas de la excitación aguda es comparable. En pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) o demencia vascular con síntomas de excitación, el tratamiento con olanzapina en dosis de 2.5 mg a 5 mg resultó más eficaz que el placebo, aunque actualmente este fármaco no está indicado para la terapia de la excitación en este tipo de individuos. Este fármaco es bien tolerado y luego de su utilización por vía IM se puede continuar el tratamiento por vía oral. Se asocia con menor incidencia de EA extrapiramidales y motores que los antipsicóticos típicos; entre los efectos no deseados más frecuentes se encuentran la somnolencia, la hipotensión ortostática, la astenia, el temblor y los mareos. El riesgo de hipotensión ortostática es mayor cuando se administra olanzapina junto con BDZ, por lo que se deben indicar dosis más bajas en los pacientes con riesgo de presentar esta complicación -aquellos que se encuentran deshidratados o que utilizan drogas antihipertensivas. La combinación con BDZ se relaciona también con mayor riesgo de depresión cardiopulmonar.

El aripiprazol es un agonista dopaminérgico parcial que se utiliza en dosis de 5.25 mg a 9.75 mg cada 2 horas por vía IM, hasta un máximo de 30 mg/día, y de 10 mg a 15 mg diarios por vía oral. Luego de la administración IM, el pico de concentración plasmática se alcanza entre la hora y las 3 horas de la administración y la vida media es de 75 horas. Es tan eficaz como el haloperidol en pacientes con esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos y su eficacia persiste cuando se cambia de la vía IM a la vía oral. Se asocia con menos EA extrapiramidales y motores que el neuroléptico convencional, los más frecuentes de los cuales son la cefalea, los mareos, las náuseas y el insomnio.

Conclusiones

Los antipsicóticos atípicos son los fármacos de primera elección para el tratamiento de la excitación aguda ya que se pueden utilizar tanto por vía oral como parenteral, su inicio de acción es rápido, son eficaces, bien tolerados y seguros. Además, permiten continuar la terapia de mantenimiento con la misma droga que la que se utilizó en el episodio agudo. Los neurolépticos convencionales son eficaces pero se vinculan con EA frecuentes y potencialmente graves. Por su parte, las BDZ, aunque son útiles para el control de síntomas en el episodio agudo, no son eficaces para el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica de base.

Acerca de los antipsicóticos atípicos, el autor aclara que el aripiprazol es el más nuevo y, por lo tanto, la experiencia con el uso de este fármaco es menor respecto de los otros dos.

En relación con el costo del tratamiento, el haloperidol y el lorazepam son los medicamentos más económicos. Sin embargo, se destaca que, si bien los antipsicóticos atípicos son más caros, se debe tener en cuenta el costo que implica el tratamiento de los EA que producen los neurolépticos convencionales.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría