Tratamiento de la Neuralgia del Trigémino

• TITULO : Tratamiento de la Neuralgia del Trigémino
• AUTOR : Omoregie O, Okoh M
• TITULO ORIGINAL : Early Response to Medical Treatment of Trigeminal Neuralgia in a Nigeria Population
• CITA : Nigerian Medical Journal 56(6):381-384, Nov 2015
• MICRO : El tratamiento médico de la neuralgia del trigémino es eficaz; se recomienda el uso de carbamazepina y ácido fólico como estrategia de primera línea, especialmente en ancianos y pacientes con lesiones que afectan principalmente la división mandibular del nervio trigémino.

Introducción

La neuralgia del trigémino es un trastorno que se caracteriza por la presencia de dolor breve en descargas unilaterales, con aparición y finalización abruptas, limitado a la distribución de una o más divisiones de nervio trigémino. Este cuadro es clasificado en formas clásicas (esenciales o idiopáticas) y sintomáticas (dolor indistinguible de las formas idiopáticas pero secundario a lesiones estructurales diferentes de las compresiones vasculares). El diagnóstico de la neuralgia del trigémino clásica requiere constatar ausencia de déficits neurológicos clínicamente evidentes, y en este trastorno suele haber compromiso de la segunda o tercera división del nervio (mejilla o mentón). En la neuralgia del trigémino, la rama maxilar es la división más frecuentemente afectada, mientras que es raro que haya compromiso de la oftálmica; el lado derecho de la cara está afectado hasta 50% más veces que el izquierdo, posiblemente porque el foramen oval y el redondo mayor del primer lado son más estrechos. El dolor secundario a la neuralgia del trigémino suele ser intenso, de tipo lancinante y paroxisomal, muchas veces desencadenado por movimientos de la boca o la masticación. La incidencia anual de esta neuralgia es de 4.3 cada 100 000 personas, y es más común en mujeres.

El tratamiento inicial de elección de la neuralgia del trigémino es la terapia médica, y en muchos individuos ésta se relaciona con mejoría transitoria de los síntomas; en aquellos en quienes no hay respuesta o tolerancia a la medicación, y si se observa recidiva, se puede sugerir el tratamiento quirúrgico. La farmacoterapia de primera línea incluye el uso de carbamazepina (200 a 1200 mg diarios) u oxcarbazepina (600 a 1800 mg diarios); hay pruebas de que la administración de 10 a 80 mg diarios de baclofeno sería útil, así como el tratamiento con fenitoína, lamotrigina, gabapentín, topiramato, clonazepam, pimozina o ácido valproico. Estos compuestos pueden ser usados solos o en distintas combinaciones, y en general se asocian con cierto grado de respuesta. El objetivo del presente estudio fue evaluar el perfil clínico de un grupo de pacientes nigerianos con neuralgia del trigémino y correlacionar los hallazgos con la respuesta temprana al tratamiento médico.

Métodos y resultados

Se realizó un estudio prospectivo de 4 años en el que los pacientes con diagnóstico de neuralgia del trigémino fueron tratados de forma clínica y seguidos por 8 semanas para determinar los resultados tempranos de la intervención. Se registraron datos demográficos, antecedentes personales y resultados del tratamiento. Para el análisis estadístico se usó la prueba de chi al cuadrado, y se consideraron significativos valores de p < 0.05. De 287 individuos evaluados durante el período de estudio, 14 presentaban neuralgia del trigémino y 13 (8 varones y 5 mujeres) fueron incluidos en la investigación por haber podido ser seguidos exitosamente durante 8 semanas. La edad de los participantes era de entre 27 y 73 años (media de 50 + 1.5 años), con casi 70% de los individuos de entre 50 y 79 años. Las divisiones del nervio trigémino más afectadas fueron la mandibular (6 casos) y la maxilar (5 casos), con lesiones del lado derecho de la cara en el 53.8% de los pacientes. El 61.5% de los sujetos no identificaron desencadenantes, y el 30.8% y el 23.1% informaron que el habla y la masticación, respectivamente, eran los factores desencadenantes más frecuentes. Cinco individuos describieron el dolor como grave, espontáneo y agudo, con una duración de los síntomas de entre 2 semanas y 5 años. En el 61.5% y el 46.2% de los sujetos no había antecedentes médicos o dentales, en ese orden, de relevancia. El diagnóstico diferencial más frecuente fue la odontalgia atípica (tres individuos). En la mayoría de los pacientes la enfermedad se estabilizó luego del tratamiento con 200 mg de carbamazepina cada 12 horas y 5 mg diarios de ácido fólico, con buena respuesta durante 8 semanas en el 92.3% de los casos. En el 46.2% de los sujetos había buena respuesta tras 2 semanas de tratamiento médico, especialmente en aquellos > 70 años y cuando el cuadro afectaba la división mandibular del nervio trigémino. La presencia de dolor agudo, grave y espontáneo se correlacionó con buena respuesta al tratamiento tras 2 semanas (p = 0.016).

Discusión y conclusiones

El presente estudio reveló que en el 92.3% de los pacientes con neuralgia del trigémino se presenta buena respuesta al tratamiento médico, por lo que se debería comenzar con esta estrategia en los individuos con este trastorno. La carbamazepina se considera el fármaco de primera línea para la neuralgia del trigémino, puesto que inhibe la actividad de los canales de sodio neuronales y, por lo tanto, la excitabilidad de estas células. Previamente se había sugerido que este efecto es tan predecible y potente que, si no hay respuesta al menos parcial a este compuesto, se debe reconsiderar el diagnóstico de neuralgia del trigémino idiopática. En esta investigación los sujetos recibieron entre 100 y 200 mg diarios iniciales de carbamazepina y esta intervención se combinó con 5 mg diarios de ácido fólico con el fin de evitar el efecto anemizante del anticonvulsivo. Tras ajustar las dosis de carbamazepina sobre la base del nivel de dolor, se constató estabilidad del cuadro en la mayoría de los participantes que recibían 200 mg cada 12 horas (en general hay respuesta a 200 a 800 mg diarios del fármaco, y las dosis pueden ser de hasta 2400 mg diarios). En un paciente del presente estudio no hubo respuesta completa a la carbamazepina, por lo que se agregaron 100 mg de fenitoína cada 12 horas. El mecanismo de acción de este último compuesto es igual al de la carbamazepina, y el perfil de riesgos es similar, excepto por la menor predisposición a anemia aplásica. Existen informes de que el 8% al 20% de los individuos sin respuesta inicial adecuada a la carbamazepina se verían beneficiados de la adición de fenitoína. En la presente investigación las lesiones fueron más frecuentes del lado derecho y sobre las divisiones mandibulares y maxilares del nervio trigémino; en la mayoría de los pacientes hubo respuesta tras 2 semanas de tratamiento, especialmente en aquellos de mayor edad y en los que presentaban dolor en la división mandibular del nervio trigémino. Varios movimientos fueron relacionados con la aparición de dolor, como hablar, sonreír, masticar, cepillarse los dientes y afeitarse; incluso las brisas que rozan la cara son capaces de provocar paroxismos de dolor en algunos individuos. En el presente estudio, hablar y masticar fueron las acciones que más frecuentemente desencadenaron este síntoma, y sólo el 38.5% de los sujetos conocía las zonas desencadenantes y evitaban el contacto con ellas.

Los autores concluyen que el tratamiento médico de la neuralgia del trigémino es eficaz; se recomienda el uso de carbamazepina y ácido fólico como estrategia de primera línea, especialmente en ancianos y pacientes con lesiones que afectan principalmente la división mandibular del nervio trigémino.

Especialidad: Bibliografía - Neurología