Tratamiento de la Onicomicosis, una Infección Frecuente en Personas de Edad Avanzada

• AUTOR : Loo DS
• TITULO ORIGINAL : Onychomycosis in the Elderly: Drug Treatment Options
• CITA : Drugs & Aging 24(4):293-302, 2007
• MICRO : La onicomicosis es una infección muy común en personas de edad avanzada. Aunque por lo general es asintomática, debe ser tratada para evitar complicaciones. La terbinafina es la droga de elección en los sujetos con onicomicosis por dermatofitos.

Epidemiología y prevalencia

La onicomicosis (OM) es la enfermedad más frecuente de las uñas. Su frecuencia aumenta con la edad y se estima que aproximadamente el 20% de los sujetos de más de 60 años presenta OM. El 90% de las infecciones es atribuible a dermatofitos (Trichophyton rubrum; T. mentagrophytes), el 8% obedece a otros hongos (Aspergillus y Fusarium) y el 2% estaría ocasionado por Candida. La OM de las uñas de los pies casi siempre es ocasionada por dermatofitos, mientras que la de las uñas de las manos más frecuentemente es ocasionada por levaduras.

Tipos clínicos de OM

Existen 4 tipos de OM: subungueal distal y lateral -la forma clínica más común, subungueal proximal-, blanca superficial y candidiasis. Estas características clínicas son útiles para orientar el diagnóstico etiológico, para estimar el estado inmunitario del huésped y para indicar el mejor tratamiento.

La OM distal y lateral es, sin duda, la forma clínica más común; por lo general, el agente etiológico es T. rubrum. Las uñas tienen un color amarillento y hay hiperqueratosis subungueal y onicólisis. La OM blanca superficial suele ser ocasionada por T. mentagrophytes. La OM subungueal proximal por lo general se observa en pacientes con sida o con otros estados de inmunosupresión, aunque también puede detectarse en inmunocompetentes. Candida albicans es el hongo más común en la OM de las manos, especialmente en uñas dañadas de antemano. Puede asociarse con candidiasis mucocutánea crónica o con paroniquia crónica. Las características clínicas de la OM por Candida no suelen ser tan típicas.

Métodos diagnósticos

La presencia de uñas distróficas no es un hallazgo suficientemente sensible ni específico, de manera tal que los estudios de laboratorio son esenciales para confirmar el diagnóstico. El examen histológico de la muestra obtenida de la uña suele efectuarse con ácido peryódico de Schiff; este procedimiento se asocia con una sensibilidad del 98.8%. El examen con hidróxido de potasio tiene una sensibilidad algo inferior. El cultivo es el procedimiento menos sensible.

Indicaciones de tratamiento

La OM suele ser asintomática y muchas veces pasa inadvertida. No es una enfermedad grave y no suele interferir con las actividades cotidianas. Aunque no todos los pacientes deben ser tratados, las uñas infectadas constituyen un reservorio de hongos con la posibilidad de diseminación del agente patógeno y con aparición de otras lesiones micóticas. Además, las uñas enfermas pueden causar dolor o molestias en la movilidad y, en los pacientes con diabetes, con antecedente de celulitis y con insuficiencia venosa crónica periférica, la OM puede ser la puerta de entrada de una infección bacteriana secundaria.

Factores predictivos de escasa respuesta al tratamiento y de recurrencia

Es importante detectar de antemano la presencia de factores asociados con fracaso terapéutico o recidiva; asimismo, las características del paciente y de la infección deben ser tenidas en cuenta en el momento de elegir la terapia sistémica o tópica. En la OM lateral, el engrosamiento de la uña y la distrofia son algunos de los factores que predicen escasa respuesta al tratamiento en sujetos de todas las edades. En pacientes de edad avanzada, la enfermedad vascular periférica, la diabetes, la inmunosupresión o el traumatismo también son factores que complican la terapia eficaz.

Medicaciones disponibles

Se dispone de fármacos para uso por vía oral (terbinafina, itraconazol y fluconazol) y tópico (útiles cuando el compromiso de la uña se limita a los dos tercios distales). En general, los fármacos sistémicos se asocian con índices de curación micológica superiores al 50%; además, algunos tienen la ventaja de que se pueden utilizar en pulsos, por ejemplo durante una semana, varios meses seguidos.

Las lacas para aplicación tópica están indicadas cuando no hay compromiso de la matriz de la uña. El ciclopirox al 8% se prescribe en la OM por dermatofitos; se asocia con un índice de curación de aproximadamente el 34%. El fármaco debe aplicarse diariamente durante 48 semanas y la uña debe ser removida mensualmente. La amorolfina al 5% está indicada en la OM causada por dermatofitos, levaduras y hongos; se asocia con un índice de curación micológica del 60% a 76%. Este fármaco debe aplicarse 1 o 2 veces por semana durante 6 meses en la OM de las manos y durante 1 año en la de las uñas de los pies.

Parámetros de evolución (curación micológica, clínica y total)

La curación micológica es la negativización del examen microscópico y del cultivo a pesar de que las uñas persistan con alteraciones morfológicas. Los estudios incluyeron distintos parámetros para evaluar la mejoría, de manera tal que es muy difícil comparar un trabajo con otro y determinar la eficacia de los agentes disponibles. La curación clínica es la desaparición de las lesiones morfológicas, mientras que la curación total se define en presencia de una «uña libre de enfermedad». En esta revisión el autor eligió como parámetro evolutivo la curación micológica.

Estudios de tratamiento de OM en sujetos de edad avanzada

Un estudio abierto, aleatorizado y a simple ciego comparó la eficacia del itraconazol y de la terbinafina en 101 pacientes de 60 años o más. La mitad recibió terbinafina en dosis de 250 mg por día durante 12 semanas (continuas), mientras que la otra mitad fue tratada con itraconazol, 200 mg 2 veces por día, 1 semana por mes (3 pulsos). Al sexo mes, el 26% de los pacientes tratados con terbinafina y el 45% de los que recibieron itraconazol debieron recibir ciclos adicionales de terapia. A los 18 meses, los índices de curación micológica fueron del 64% y 62.7%, respectivamente, mientras que la eficacia clínica resultó del 62% y 60.8%, en igual orden. Cinco pacientes tratados con terbinafina refirieron efectos adversos gastrointestinales y cutáneos, mientras que 7 de los que fueron tratados con itraconazol presentaron manifestaciones digestivas, cutáneas, sedación y elevación de las enzimas hepáticas. Todos los efectos adversos fueron leves y reversibles. Sin embargo, en opinión del autor, 18 meses no es un tiempo suficiente para establecer la eficacia del tratamiento a largo plazo ni la posibilidad de recurrencia.

En un subanálisis de pacientes de 65 años o más se evaluó la utilidad de la remoción de la uña en combinación con el tratamiento farmacológico. En el estudio, el objetivo principal de análisis fue determinar la eficacia y la seguridad de la terbinafina en sujetos ancianos.

El 64% de los pacientes sometidos sólo a farmacoterapia tuvo curación micológica, el 41.3% presentó curación clínica y el 28% logró la curación completa hacia la semana 48 de tratamiento. En el grupo sometido a remoción y tratamiento médico, los porcentajes fueron 63.4%, 53.7% y 39%, respectivamente. Los efectos adversos más comunes asociados con el uso de terbinafina fueron las náuseas, la sinusitis, las artralgias y la hipercolesterolemia. No se detectaron interacciones farmacológicas a pesar de que el 64% de los pacientes recibía simultáneamente antihipertensivos, el 25% tomaba hipoglucemiantes y el 47% estaba tratado con hipolipemiantes.

Fármacos por vía oral para el tratamiento de la OM por dermatofitos

La información en conjunto sugiere que la terbinafina es la droga de elección para el tratamiento de la OM por dermatofitos. Un metanálisis de 36 estudios clínicos controlados reveló índices de curación micológica del 76% en pacientes que recibieron terbinafina, del 63% en los tratados con pulsos de itraconazol, del 59% en los que recibieron itraconazol continuo y del 48% en los tratados con fluconazol. Todos estos fármacos son costosos, de manera tal que la relación entre costo y eficacia es muy importante a la hora de seleccionar un agente determinado. A los 4 años, la terbinafina se asoció con una eficacia del 63% a 77% y el itraconazol continuo con el 76%. La curación a los 3 años con el itraconazol en pulsos fue del 47%. El fluconazol en dosis de 150 mg 1 vez por semana se acompañó de un índice de mejoría al año y medio del 81%.

Agentes por vía oral para la OM por Candida

El papel de C. albicans en la OM es discutible. Si bien diversas especies de Candida son patógenos primarios en individuos con compromiso inmunitario (pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, candidiasis mucocutánea, inmunosupresión iatrogénica) no parecen ser patogénicas cuando se las cultiva a partir de material ungueal en sujetos inmunológicamente normales. En conjunto, los estudios sugieren que la infección por Candida podría ser secundaria o presentarse simultáneamente con la infección por dermatofitos, no reconocida inicialmente.

Un estudio en 44 pacientes con OM por Candida mostró que la terapia en pulsos con itraconazol (400 mg por día durante 1 semana de cada mes) se asoció con un índice de curación micológica del 100%. La terbinafina, en dosis de 250 mg por día, se asoció con curación micológica del 83.3% en los sujetos tratados durante 3 meses y del 100% en los tratados durante 6 meses.

Agentes por vía oral para otros hongos (no dermatofitos)

Debido a que son infecciones infrecuentes no se dispone de abundante información. Una revisión de 59 sujetos con infección por Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium y Aspergillus, entre otros, mostró índices menores de curación con las drogas convencionales para uso sistémico. Las lacas ungueales, en cambio, produjeron mejores resultados.

Papel de la terapia combinada

La utilización de terbinafina o itraconazol en combinación con laca de amorolfina al 5% o ciclopirox al 8% puede elevar el índice de curación micológica o clínica. Asimismo, la terapia combinada puede ser especialmente útil en pacientes con determinados factores de riesgo, que respondieron mal al tratamiento o que presentaron recurrencias. Sin embargo, no se dispone de información a largo plazo en relación con esta modalidad de tratamiento.

Perfil de seguridad y evaluación

Ocasionalmente, la terbinafina y el itraconazol pueden causar hepatotoxicidad, de modo tal que no están indicados en pacientes con enfermedad hepática activa o crónica. En opinión del autor, en sujetos sin estos antecedentes no está indicada la determinación de enzimas hepáticas antes de comenzar el tratamiento.

El itraconazol es un fuerte inhibidor del sistema enzimático citocromo P450 (CYP) 3A4; por lo tanto, puede asociarse con elevación de la concentración plasmática de drogas que habitualmente se utilizan en personas de edad avanzada, entre ellas, antiarrítmicos, benzodiazepinas, antagonistas de los canales de calcio, estatinas e hipoglucemiantes. El itraconazol está contraindicado en pacientes tratados con midazolam, triazolam, lovastatina y simvastatina porque el riesgo de eventos cardiovasculares graves aumenta considerablemente.

Por el contrario, la terbinafina es un inhibidor del CYP2D6 y por ello se asocia con un riesgo sustancialmente más bajo de interacciones farmacológicas.

Conclusión

Los pacientes de edad avanzada tienen factores de riesgo particulares que los predisponen a una mala respuesta al tratamiento de la OM. Sin embargo, es importante tratar la enfermedad en sujetos ancianos y diabéticos para evitar infecciones bacterianas secundarias. La terbinafina es la droga de elección para la OM por dermatofitos, ya que se asocia con los índices más altos de curación, con el riesgo más bajo de interacciones farmacológicas y con menor costo. En las OM por Candida o por otros agentes no hay indicios de que una terapia sea superior a otra. Las lacas para uso local no son convenientes en pacientes de edad avanzada por la incomodidad del tratamiento; sin embargo, pueden ser útiles en sujetos con OM blanca superficial, concluye el autor.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología - Geriatría - Infectología