Tratamiento de las Lesiones Proximales de los Isquiotibiales

• TITULO ORIGINAL : Proximal Hamstring Injuries: Management of Tendinopathy and Avulsion Injuries
• AUTOR : Degen R
• Western University, Londres, Canadá
• CITA Current Reviews in Musculoskeletal Medicine: 1-9, Feb 2019
• MICRO : El presente estudio describe la presentación típica, el examen físico, el diagnóstico por imágenes y las opciones de tratamiento de las lesiones proximales de los isquiotibiales.

Introducción

Las lesiones proximales de los isquiotibiales tienen incidencia reducida y presentación clínica variable, lo que hace que este tipo de lesiones sean mal diagnosticadas o pasadas por alto, y esto, a su vez, alarga los períodos de discapacidad y provoca demoras en los tratamientos.

El objetivo del presente estudio fue explicar la presentación típica, el examen físico, el diagnóstico por imágenes y las opcio­nes de tratamiento de las lesiones proximales de los isquiotibia­les para mejorar el conocimiento, el diagnóstico oportuno y el tratamiento definitivo.

Los isquiotibiales tienen mayor riesgo de lesión debido a que el músculo puede alargarse rápidamente con la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla combinadas que se observa durante la fase de oscilación del esprín o la carrera.

Tendinopatía insercional crónica

Esta lesión se ocasiona por un proceso degenerativo crónico producido por la sobrecarga mecánica y el estiramiento repe­titivo. Entre los factores predisponentes se encuentran el uso excesivo, la estabilidad lumbopelviana deficiente y los isquioti­biales débiles. La tendinopatía se presenta como un dolor mal definido en la parte posterior del muslo, más notable al correr, cuando la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla pro­vocan los síntomas. Los pacientes también pueden experimen­tar los síntomas cuando se sientan por períodos prolongados o cuando conducen un automóvil. Ocasionalmente, los síntomas de irritación del nervio ciático pueden aparecer junto con el dolor posterior en el muslo.

Con frecuencia no se identifican hallazgos significativos a la inspección, ni se observan hematomas o inflamación en estos ca­sos. En casos graves, la palpación sobre los isquiones provoca sen­sibilidad. El rango de movilidad de la cadera y la rodilla esta pre­servado. Las pruebas Puranen-Orava, de estiramiento de la rodilla doblada, rápida de estiramiento de los isquiotibiales, de resisten­cia al talón del pie y de flexión de la rodilla resistida son pruebas físicas específicas que tendrían validez moderada a alta y confia­bilidad en el diagnóstico de la tendinopatía insercional crónica.

La ecografía y la resonancia magnética nuclear (RMN) serían útiles para el diagnóstico de estas lesiones, pero la RMN tendría mayor sensibilidad.

El tratamiento inicial de la tendinopatía insercional de los isquiotibiales crónica se basa en medidas no quirúrgicas. Los ejercicios excéntricos son el pilar del tratamiento de este tipo de lesiones. La terapia por ondas de choque extracorpóreas (TOCEC) es utilizada como terapia adyuvante para la tendi­nopatía insercional de los isquiotibiales. Las inyecciones de corticosteroides también son utilizadas y serían una opción viable en el tratamiento no quirúrgico inicial. Las inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP) están siendo utilizadas para tratar este tipo de lesiones y serían una opción potencial cuan­do fracasan otros tratamientos no quirúrgicos, aunque todavía no hay suficiente evidecia que las respalden.

En casos refractarios, el desbridamiento y la reparación quirúrgica serían una solución viable. La cirugía está indicada cuando, a pesar del tratamiento conservador, los síntomas per­sisten. Puranen y Orova informaron excelentes resultados con el tratamiento quirúrgico de esta lesión mediante la descom­presión eficaz del nervio ciático, al liberar las estructuras tensas que comprimen al nervio y causan dolor. Lempainen y col. in­formaron buenos resultados en los pacientes con tendinopatía proximal de los isquiotibiales tratados con liberación quirúrgica del semimembranoso fuera del nervio, sobre los isquiones y, con posterioridad, suturado al tendón conjunto. Según estos autores, el tendón semimembranoso es el que con mayor fre­cuencia está involucrado en la tendinopatía. Ambas técnicas quirúrgicas aliviarían de forma eficaz el dolor de la tendino­patía insercional refractaria de los isquiotibiales y deberían ser tenidas en cuenta en estos casos.

Desgarro de los isquiotibiales de espesor parcial

El desgarro de los isquiotibiales de espesor parcial es una lesión que puede ocurrir por continuación de la tendinopatía insercional e involucra solo las fibras centrales del semimem­branoso, o, de lo contrario, por la avulsión completa con una contracción excéntrica fuerte que lesiona 1 a 3 tendones. Los tendones lesionados con mayor frecuencia serían el semiten­dinoso y los bíceps. El patrón de lesión de espesor parcial que se repite con más frecuencia sería la avulsión del tendón con­junto, mientras que el semimembranoso permanecería intacto.

Lo primero que se debe hacer en los desgarros de espesor parcial es observar la marcha del paciente, que puede mostrar la pierna rígida, en un intento de evitar la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla. En la lesión aguda se debe inspec­cionar el muslo posterior en busca de hematoma o inflamación. La palpación del isquion puede provocar dolor y, en algunos casos, es posible palpar un defecto. Además, la palpación sobre la mitad del muslo permite identificar tendones avulsionados o retraídos. Después de analizar el rango de movilidad de la cade­ra y la rodilla se pueden realizar las mismas pruebas que para la tendinopatía insercional crónica. Se debe medir y comparar el ángulo poplíteo, ya que un ángulo mayor indicaría una lesión proximal de los isquiotibiales.

La ecografía permite identificar discontinuidades del tendón, lo que sugeriría una avulsión parcial o completa que requeriría la re­paración quirúrgica. En casos más sutiles la RMN es más sensible.

En caso de desgarros de un solo tendón, o desgarros de 2 tendones con menos de 2 cm de retracción, se indica el trata­miento no quirúrgico de estas lesiones. El tratamiento no quirúr­gico convencional permite obtener buenos resultados, aunque también pueden agregarse terapias adicionales. Unos autores concluyeron que, para los desgarros de espesor parcial, el tra­tamiento no quirúrgico sería lógico y, en caso que este no sea eficaz, los pacientes pueden someterse a tratamiento quirúrgico y obtener buenos resultados.

El tratamiento quirúrgico está indicado para los desgarros de espesor parcial si la terapia no quirúrgica no fue eficaz, en las lesiones de 2 tendones con más de 2 cm de retracción y en las lesiones completas de 3 tendones. Lampainen y col. reali­zaron una reparación quirúrgica basada en el anclaje de sutura al isquion, con neurólisis ciática de rutina, y concluyeron que el tratamiento quirúrgico mejora la función, aun después de un tratamiento no operativo ineficaz. Bowman y col. trataron qui­rúrgicamente el desgarro de espesor parcial mediante la libera­ción, el desbridamiento y la reinserción del isquion, sin realizar neurólisis ciática de rutina (solo en casos sintomáticos). Estos autores concluyeron que este procedimiento se debe efectuar si el tratamiento no quirúrgico extendido es ineficaz. La mayoría de los pacientes informan resultados buenos a excelentes des­pués de la reparación quirúrgica; por lo tanto, según algunos autores, esta sería una opción de tratamiento aceptable para los desgarros de espesor parcial.

Avulsiones proximales completas de los isquiotibiales

Estas lesiones ocurren después de una contracción excéntrica con la cadera flexionada y la rodilla extendida. Los pacientes informan escuchar o sentir una sensación de estallido o chas­quido, acompañado por un hematoma grande sobre el muslo posterior. Además, estos pueden presentar síntomas de irrita­ción del nervio ciático o síntomas de ciatalgia.

Al examen físico, estos pacientes presentan marcha con pier­nas rígidas. Se debe inspeccionar en busca de equimosis o in­flamación. Se utilizan las mismas pruebas que para tendinopatía insercional o el desgarro de espesor parcial. Lo más importante es realizar una evaluación neurológica cuidadosa del nervio ciático, así como del tibial y peroneo.

Las radiografías permiten descartar una lesión ósea. La eco­grafía sirve para evaluar las avulsiones proximales completas donde, en casos agudos, la RMN no sería práctica.. La RMN per­mite la caracterización adicional de la lesión en caso de conside­rar el tratamiento quirúrgico.

La mayoría de los estudios apoyan la intervención quirúrgica temprana de estas lesiones, particularmente en pacientes atletas y activos. Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico también es una opción, en especial en individuos sedentarios, en sujetos con enfermedades graves o en aquellos incapaces de completar las restricciones posquirúrgicas. El tratamiento no quirúrgico de estas lesiones es similar al de los desgarros de espesor parcial. Los estudios indican que el tratamiento no quirúrgico de las avulsiones proximales completas provocaría déficits funcionales subjetivos y objetivos evidentes. Por lo tanto, se recomienda que este tipo de lesiones sean tratadas quirúrgicamente.

El tratamiento quirúrgico de las lesiones proximales comple­tas se realiza con el paciente boca abajo; la orientación de la incisión debe tener en cuenta la retracción del tendón y la ne­cesidad de la neurólisis ciática. Los tendones de los isquiotibia­les se identifican y movilizan fácilmente después de evacuar el hematoma en casos agudos, mientras que en los crónicos estos necesitarán ser diseccionados de la cicatriz. La neurólisis ciática debe ser reservada para casos con síntomas preoperativos de irritación nerviosa o para casos crónicos. La tuberosidad isquial debe ser expuesta y desbridada. Se pueden utilizar entre 2 y 5 anclajes para la reparación. El uso del enfoque endoscópico es otro método alternativo para realizar la reparación proximal de los isquiotibiales, indicado en desgarros de espesor parcial o desgarro de espesor completo con retracción mínima. El cuida­do posterior a la reparación quirúrgica de estas lesiones y de las avulsiones completas es extremadamente variable. En prome­dio, los pacientes retoman el entrenamiento deportivo específico a los 4 meses y regresan a la competencia atlética a los 7 meses. Los resultados de los estudios indican que el tratamiento quirúr­gico aportaría resultados buenos a excelentes en términos de función subjetiva, evaluación objetiva de la fuerza y resultados informados por los pacientes, con la reparación aguda mejor que la reparación crónica.

Conclusión

Las lesiones proximales de los isquiotibiales son cada vez más frecuentes y tienen presentaciones diferentes. Para la tendino­patía insercional crónica y los desgarros de espesor parcial, el tratamiento no quirúrgico basado en la fisioterapia, la TOCEC y la terapia de inyecciones debería ser el pilar del tratamiento. El abordaje quirúrgico se debe reservar en casos refractarios en los que no se obtuvieron resultados satisfactorios después de un tratamiento no quirúrgico extensivo. Para pacientes activos o atletas de alto nivel, el tratamiento quirúrgico sería el indicado en lesiones por avulsión proximal completa, con mejores resultados funcionales subjetivos y objetivos y mejores tasas de regreso al deporte. La reparación aguda (menos de 4 semanas después de la lesión) sería mejor que la reparación crónica (más de 4 sema­nas), ya que genera mayores medidas de resultados informados por los pacientes y menores complicaciones posquirúrgicas.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología