Tratamiento de Pacientes con Hígado Graso no Alcohólico

• AUTOR : Mouralidarane A, Lin CI, Oben JA y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Practical Management of the Increasing Burden of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease
• CITA :  Frontline Gastroenterology 1(3):149-155, Oct 2010
• MICRO : El grado de evolución de la esteatosis hepática no alcohólica se asocia con la presencia de comorbilidades, entre ellas, la diabetes tipo 2, y su tratamiento se basa, principalmente, en la modificación de los hábitos de vida.

Introducción

La esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) es, en la actualidad, la afección hepática más común en los países desarrollados; abarca desde la esteatosis hasta la cirrosis, incluyendo como complicación el carcinoma hepatocelular. La causa predominante de la EHNA es la obesidad. Dentro de los factores que se consideran fundamentales en su patogenia se encuentran la presencia de resistencia a la insulina y el incremento de estrés oxidativo con la consecuente activación de la matriz, la producción de células y la propagación de la fibrogénesis. La EHNA no puede ser diagnosticada por medio de una única prueba, con lo cual esta tarea se dificulta. La EHNA es una enfermedad clínica que se presenta con manifestaciones similares al hígado graso alcohólico, pero sin registrarse antecedente de alcoholismo previo. Según lo establecido por las autoridades de salud, se considera que un consumo semanal de alcohol menor de 140 g en hombres y de 70 g en mujeres es bajo y, por lo tanto, no se relaciona con afecciones hepáticas. Esta enfermedad abarca alteraciones de distinto grado de compromiso, como la hepatoesteatosis, esteatohepatitis no alcohólica (ENA), fibrosis, cirrosis e, incluso, carcinoma hepatocelular. En ciertas ocasiones se tiende a confundir los términos de EHNA y ENA; sin embargo, la última supone un estado de mayor gravedad. Se estima que la prevalencia de EHNA se encuentra entre el 7% y el 35%. Estos datos se obtuvieron del diagnóstico de los niveles de alanina transaminasa (ALT), ecografía e imágenes por resonancia magnética. De las anteriores, la resonancia magnética resulta ser el método más sensible. La prevalencia de ENA es de cerca del 2.5%, cifra que supera a la hepatitis B y C, y al compromiso hepático secundario al alcoholismo. El crecimiento de la prevalencia de EHNA se comporta en forma paralela a la obesidad en todo el mundo. Se supone que, en la próxima década, aumentará significativamente el número de pacientes que requiera trasplante hepático por alcanzar el estadio final de la enfermedad.

Factores de riesgo y evolución de la enfermedad

Entre los factores de riesgo asociados con la EHNA se encuentran algunas de las enfermedades características de los síndromes metabólicos: obesidad, diabetes tipo 2, resistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia. Otros factores comprobados son el sexo masculino y la circunferencia abdominal. No obstante, también se ven afectados sujetos delgados e, incluso, también se observa en pacientes con lipodistrofia. Además, existe influencia racial y familiar.

La evolución de la enfermedad no ha sido establecida en forma definitiva. En un estudio en que se realizó un seguimiento de 11 años, se encontró que los pacientes no experimentaban deterioro significativo y en ningún caso se observó cirrosis o inflamación hepática. En otra investigación se registraron casos de cirrosis sólo cuando se sumaban otras complicaciones a la EHNA, como fibrosis. Finalmente, en un ensayo publicado recientemente, se encontró que en un período de seguimiento de 14 años, cerca del 20% de los pacientes con EHNA evolucionaban cirrosis, en tanto que el 5.4% de los casos llegaba al estadio terminal de la enfermedad.

En una investigación en la que se estudió la histopatología de la afección, se encontró que, en un período de 3 años de evolución, el 37% de los casos presentó un incremento en el grado de fibrosis, 34% se mantuvo estable y el 29% experimentó un mejoramiento. Cabe destacar que la evolución desfavorable se asoció con comorbilidades, como diabetes y enfermedades cardiocirculatorias. En un estudio de gran envergadura en el que se analizó la evolución de cerca de un millón de sujetos con EHNA, se observó peor pronóstico en aquellos casos en que había presencia de diabetes tipo 2. En general, los pacientes cursan la primera etapa de la enfermedad sin presentar síntomas. En algunos casos se manifiesta un dolor referido en el cuadrante superior derecho y estado de fatiga general. En el examen clínico puede constatarse hepatomegalia y dolor a la palpación en el hipocondrio derecho.

Diagnóstico

El diagnóstico de la EHNA se obtiene por exclusión de otras enfermedades. Se deben descartar la hepatitis A, B y C, así como otras infecciones virales y autoinmunes. La confirmación de la enfermedad se logra por la detección de acumulación de triglicéridos hepáticos a nivel del tejido, generalmente en un sujeto obeso, con dislipidemia y resistencia a la insulina, y sin antecedentes de alcoholismo. La mayoría de los pacientes con EHNA presenta alteraciones en las pruebas de función hepática; sin embargo, éstas presentan baja sensibilidad para el diagnóstico definitivo. Tanto la albúmina como la bilirrubina suelen permanecer dentro de los valores normales y sólo se ven alteradas con la progresión de la enfermedad. La ecografía resulta ser un instrumento sencillo, de bajo costo y no invasivo para el diagnóstico de la esteatosis. Su sensibilidad en los casos con un contenido de lípidos mayor del 33%, va de 66% a 100%, según distintos estudios. Además, este ensayo permite una clasificación de la enfermedad en leve, moderada y grave. No obstante, la capacidad de determinar valores en forma cuantitativa mediante esta técnica es muy limitada. La resonancia magnética y la tomografía computarizada son dos métodos más sofisticados y costosos en relación con la ecografía, pero no cuentan con mayor precisión para el diagnóstico de la enfermedad.

La biopsia hepática es la herramienta diagnóstica de elección, a pesar de ser un estudio invasivo. En un estudio se encontró que, de 354 pacientes analizados mediante estudios de función hepática, el 34% requirió revisión diagnóstica mediante biopsia. Sin embargo, el lugar de la punción representa cerca de 1/50 000 de la totalidad del tejido hepático. A su vez, las lesiones se distribuyen de modo desparejo por el parénquima; así, el estudio puede subestimar el grado de compromiso. La lesión histopatológica característica de la enfermedad es la esteatosis macrovesical. Además, se observan inflamación lobulillar, infiltración hepatocelular, necrosis y apoptosis celular.

La patogénesis de la EHNA es de difícil comprensión. Se supone que la obesidad y la resistencia a la insulina son factores cruciales para su desarrollo. La asociación entre la acumulación de grasa y la lesión hepática han sido los factores que explicarían el proceso de deterioro de la funcionalidad hepática. En un primer momento, se produciría un depósito de grasa en el hígado, a causa del incremento de ácidos grasos como consecuencia de la obesidad, y el incremento de lipogénesis causada por la resistencia a la insulina. A partir de esta situación, se suceden otras agresiones al hígado, el cual ya se encuentra sensibilizado, lo que deriva en la inflamación y lesión del hígado. Los últimos trabajos de investigación sugieren que el incremento de los triglicéridos no es tan perjudicial, ya que la inhibición de la formación de éstos se asocia con mayor deterioro.

Entre otros factores de estrés hepático se encuentran las bacterias intestinales y el incremento del nivel de hierro en el hígado.

Recientemente, se investigó el efecto de la dieta en la patogénesis de la EHNA y se encontró un efecto perjudicial en los hidratos de carbono de absorción rápida, es decir, aquellos con mayor índice glucémico, en relación con los hidratos de carbono de absorción lenta. Los primeros causan un incremento en la acumulación de grasa en el hígado y favorecen la hiperinsulinemia. También, existen algunos fármacos que pueden desencadenar la hepatoesteatosis, entre los que se encuentran los antiinflamatorios no esteroides, la tetraciclina, el valporato sódico y los fármacos antivirales, como la zidovudina y el interferón. En este caso, el efecto negativo se debe a la inhibición de la betaoxidación de los ácidos grasos en las mitocondrias.

Tratamiento

En cuanto al tratamiento de esta enfermedad, no existe una intervención única, por lo que se compone de una serie de medidas de acuerdo con cada caso. Resulta esencial el replanteo de ciertos hábitos, ya que la obesidad, la mala alimentación y el sedentarismo desempeñan un papel determinante. La implementación de actividad física mejora los parámetros histológicos y bioquímicos al reducir la grasa visceral, incrementando la sensibilidad a la insulina y favoreciendo la oxidación de lípidos. En caso de presentarse afección cardiovascular, así como la progresión del deterioro hepático, se debe recurrir a la aplicación de una intervención farmacológica.

Se demostró que la reducción de peso en un 5% a 10% mejora o normaliza los valores de las enzimas hepáticas, reduce el grado de hepatoesteatosis, inflamación y fibrosis. En un estudio se presentaron resultados favorables en un grupo de sujetos con EHNA que fueron sometidos a cirugía bariátrica, y se observaron mejorías en los parámetros de hepatoesteatosis, cambios de inflamación y necrosis y fibrosis.

Entre los distintos fármacos empleados para reducir la obesidad, sólo uno permanece vigente en la actualidad, el orlistat. Este agente es un inhibidor de la absorción gastrointestinal de lípidos y, de esta manera, disminuye la absorción de ácidos grasos. Su utilización es complementaria a recomendaciones dietarias. El uso de metformina aún permanece en etapa experimental. En teoría, este hipoglucemiante para administración oral favorecería la disminución de la gluconeogénesis y de la glucogenólisis en el hígado, favoreciendo la incorporación de glucosa a los músculos. En un estudio reciente se informó acerca de la eficacia de la troglitazona para controlar los niveles de enzimas hepáticas y el grado de hepatoesteatosis.

Conclusión

La EHNA comprende un amplio espectro de enfermedades hepáticas, desde la esteatosis hasta la cirrosis. Actualmente, es la enfermedad más común entre las afecciones crónicas del hígado. Su grado de evolución se asocia con la presencia de comorbilidades, entre ellas, la diabetes tipo 2. El tratamiento se basa, principalmente, en la modificación de los hábitos de vida, a lo que se puede sumar una intervención farmacológica, acorde con el perfil de cada paciente.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica