Tratamiento del Dolor Moderado con Tramadol

• TITULO : Tratamiento del Dolor Moderado con Tramadol
• AUTOR : Marzuillo P, Calligaris L, Barbi E
• TITULO ORIGINAL : Tramadol Can Selectively Manage Moderate Pain in Children Following European Advice Limiting Codeine Use
• CITA : Acta Paediatrica 103(11): 1110-1116, Nov 2014
• MICRO : El tramadol es un analgésico eficaz para tratar el dolor agudo, moderado a grave, en niños atendidos en forma ambulatoria o durante la internación; además, es seguro, ya que no se informó depresión respiratoria en dosis terapéuticas. Sin embargo, algunos polimorfismos en el gen del sistema enzimático del citocromo P450 2D6 se asociaron con mayor riesgo de efectos adversos gastrointestinales.

 

Introducción

En 2013, la European Medicine Agency (EMA) prohibió el uso de fármacos con codeína en pacientes menores de 12 años y en aquellos menores de 18 años sometidos a amigdalectomías o adenoidectomías por apnea obstructiva del sueño. Esta institución también recomendó que estos fármacos se utilicen en las menores dosis que resulten eficaces, durante el menor tiempo posible y con seguimiento continuo de la eficacia y los efectos adversos.

El uso de codeína junto con paracetamol se indica principalmente para el tratamiento del dolor moderado, en casos en que el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroides (AINE) no resultan suficientes y los opioides fuertes sean excesivos o poco convenientes. Algunos de estos escenarios incluyen el tratamiento ambulatorio del dolor breve a moderado, como los traumatismos, los dolores posquirúrgicos y abdominales y la cefalea. La imposición de la EMA creó un vacío en el tratamiento de este tipo de dolor, por lo que se diseñaron nuevas estrategias.

El tramadol es un analgésico relacionado con los opioides que actúa, en parte, como un precursor y parece ser una alternativa adecuada a la codeína en la atención pediátrica. Este fármaco es eficaz para aliviar el dolor moderado a grave en niños y tiene potencia analgésica intermedia entre los AINE y los opioides fuertes, con menor riesgo de depresión respiratoria, sedación y otros efectos adversos.

El objetivo de la presente revisión fue informar acerca de la eficacia y la seguridad del tramadol y su posible uso como reemplazo de la codeína en niños.

 

Farmacocinética del tramadol

La biodisponibilidad de la administración de tramadol por vía oral en adultos es del 68% luego de una única dosis y del 90% a 100% después de múltiples dosis; la mediana del tiempo transcurrido hasta la aparición del efecto es de 30 minutos a una hora, en tanto que la concentración máxima se observa a las 2 horas de la dosis. En niños de 4 a 7 años, el uso de 1.5 mg/kg de solución de tramadol por vía oral se asoció con absorción rápida, con concentraciones plasmáticas máximas a los 30 minutos de la dosis y niveles de analgesia que se mantienen durante aproximadamente 7 horas. El tiempo de vida media de eliminación, la depuración plasmática y la concentración de los metabolitos del fármaco son similares en niños y en adultos. La absorción de tramadol líquido es más rápida que la de las cápsulas, puesto que éstas deben ser desintegradas y disueltas por el organismo. La absorción oral del fármaco es de casi el 100%; mientras que la biodisponibilidad es del 70% luego de una dosis única, diferencia que se explica por el efecto de primer paso hepático del 20% a 30% que disminuye la biodisponibilidad oral, aunque este mecanismo se satura luego de múltiples dosis, con el consiguiente aumento en la biodisponibilidad.La administración sublingual del fármaco es eficaz, rápida y reduce el efecto de primer paso hepático, en comparación con la vía oral clásica. En niños de 1 a 6 años, también puede utilizarse la vía rectal, puesto que la absorción del fármaco es adecuada (con mejor biodisponibilidad que la vía oral y poca variabilidad), incluso mejor en niños que en adultos. Las concentraciones plasmáticas del fármaco que se observan luego de la inyección intravenosa de tramadol son levemente superioresen niños de 1 a 12 años que en adultos y se observa un pico luego a las 0.19 horas de la dosis. Si bien el procedimiento es doloroso, el organismo es capaz de absorber este fármaco rápidamente y de manera casi completa luego de su inyección intramuscular, con concentraciones plasmáticas máximas después de 0.9 a 1.1 hora de la dosis.

El tramadol se distribuye rápidamente en el organismo, con un tiempo de vida media en la fase inicial de 6 minutos y, luego, de 1.7 hora en la fase de distribución más lenta. Se estima que el 20% del fármaco se une a proteínas plasmáticas y luego de 10 minutos de la administración por vía oral se observan concentraciones cerebrales máximas de tramadol (pasados los 20 a 60 minutos, la de su metabolito activo principal, O-desmetil-tramadol [ODT]). El tramadol pasa la barrera placentaria (la concentración plasmática en la vena umbilical es de 80% de la materna) y 0.1% del fármaco y su metabolito principal se excretan en la leche materna, dentro de las primeras 16 horas de la dosis. Aproximadamente, el 90% del compuesto se excreta por los riñones y, el resto, por las heces. La vida media de eliminación es de 5 a 6 horas, pero varía en el período neonatal.

El ODT es el metabolito principal del tramadol, se produce por acción de la enzima CYP2D6 del sistema enzimático citocromo P450 y ejerce un efecto analgésico intenso que contribuye con el efecto farmacológico. Existen varios polimorfismos en el gen que codifica la enzima CYP2D6 que se asociaron con variabilidad en el metabolismo de este fármaco (en 5% a 10% de los pacientes caucásicos se verificó menor producción de ODT y menor eficacia analgésica). Al año de vida, la actividad de esta proteína es similar a la de los adultos.

 

Farmacodinamia del tramadol

La actividad opioide del tramadol, análogo de la codeína, se debe a su baja afinidad (10 veces menor que la de este último fármaco) por el receptor opioide µ. El tramadol actúa como un agonista débil o parcial, sin afinidad por los receptores delta o kappa. Los efectos analgésicos centrales del tramadol son revertidos parcialmente por la naloxona y, además, existen mecanismos monoaminérgicos (sobre la serotonina y la noradrenalina) involucrados en su acción sobre el dolor. La afinidad del metabolito ODT por el receptor µ es 300 veces que la de otros metabolitos opioides y su administración por vía intravenosa se asoció con efectos antinociceptivos fuertes. Además, en varios estudios se sugirió que el tramadol tendría acciones anestésicas locales selectivas en nervios periféricos y en la médula espinal.

Este fármaco se considera un analgésico de potencia media: un décimo de la potencia de la morfina, un quinto de la de la nalbufina y la equivalente a la petidina, la oxicodona y la ketamina. Su ventaja sobre los opioides reside principalmente en el menor riesgo de aparición de efectos adversos, como depresión respiratoria, náuseas, vómitos, constipación y sedación; no ejerce un efecto importante sobre la frecuencia cardíaca o la presión arterial ni inhibe la síntesis de prostaglandinas, por lo que los pacientes con úlcera péptica, asma o insuficiencia renal pueden utilizarlo. En individuos con duplicación del gen que codifica a CYP2D6, fenómeno más frecuente en Europa del sur o Africa del norte (hasta el 30% en Etiopía o Arabia Saudita), existe mayor riesgo de efectos adversos, por estimulación del receptor opioide (náuseas, vómitos, somnolencia, constipación y retención urinaria) o inhibición de la recaptación de serotonina o noradrenalina (cefaleas, mareos, sudoración y xerostomía).

La incidencia de efectos adversos es > 15% en adultos; resulta mayor cuando las dosis o el tiempo de uso son más amplios y menor cuando las dosis se titulan progresivamente o el fármaco se infunde en forma lenta. Existe mayor riesgo de convulsiones en individuos con tendencia a presentarlas y los pacientes que reciben fármacos que reducen el umbral para este evento, pero en ellos el riesgo es < 1%. Hasta en un 50% de los casos, la sedación y la apnea son reversibles mediante el uso de naloxona. El tramadol se asoció con bajo riesgo de adicción y su acción monoaminérgica podría inhibir la aparición de dependencia.

 

Uso de tramadol en niños. Conclusiones

El tramadol puede utilizarse para el alivio del dolor leve a moderado en niños que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos, incluso amigdalectomías o adenoidectomías por apnea obstructiva del sueño. Su escaso efecto de depresión respiratoria permite su uso en forma ambulatoria luego de recibir el alta del hospital. La administración de tramadol por vía parenteral en pacientes con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha reduce el dolor sin normalizar los hallazgos al examen abdominal que hacen presumir apendicitis aguda; este fármaco también parece eficaz para tratar los cólicos. Su uso por vía oral se considera el segundo paso en el tratamiento de los individuos con dolor cónico, puesto que es bien tolerado y alivia considerablemente el dolor en casi el 70% de los niños de 7 a 16 años tratados.

Los autores concluyen que el tramadol es seguro en niños tratados en internación o en forma ambulatoria, sin casos registrados de depresión respiratoria cuando se administra en las dosis terapéuticas. Los polimorfismos en el gen CYP2D6 se asociaron con riesgo de efectos adversos gastrointestinales.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor