Tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo en la Población Pediátrica

• AUTOR : Stewart S, Hezel D, Stachon A
• TITULO ORIGINAL : Assessment and Medication Management of Paediatric Obsessive-Compulsive Disorder
• CITA : Drugs 72(7):881-893, 2012
• MICRO : Revisan los tratamientos disponibles para el trastorno obsesivo compulsivo en la infancia y el efecto que parece tener la combinación de la terapia cognitivo conductual con la terapia farmacológica en la evolución a largo plazo.

Introducción

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una enfermedad neuropsiquiátrica común que, con cierta frecuencia, se desencadena en la infancia. Según los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), se caracteriza por la aparición de pensamientos, imágenes, conductas e impulsos recurrentes, que resultan en discapacidad significativa. La Organización Mundial de la Salud lo ha señalado como uno de los 10 trastornos de ansiedad más frecuentes. Su aparición en la infancia ha sido considerada como un subtipo específico del TOC. La relación hombre:mujer es de 3:2, pero se equipara en la edad adulta. Tiene dos picos de aparición: el primero en la preadolescencia y el segundo, en la adultez temprana. En los jóvenes, en general, se observa primero la aparición de las compulsiones y, luego, el componente obsesivo y los síntomas tienden a ser más intensos, de naturaleza sensorial y asociados con menor capacidad de introspección y conciencia de la enfermedad, en comparación con los adultos. Cuanto más temprana es la aparición, mayor es la asociación con factores genéticos y familiares, presencia de tics, conductas disruptivas y alteraciones en el desarrollo. El trastorno se debe a una alteración de los circuitos subcorticales del lóbulo frontal sobre la que influyen factores ambientales, genéticos y biológicos. El tratamiento que ha probado ser eficaz incluye la terapia cognitivo conductual (TCC) y el tratamiento farmacológico, de manera concomitante.

Evaluación clínica

El TOC debe tenerse en cuenta como posible diagnóstico frente a pacientes jóvenes que presentan trastornos de la ansiedad o conductas reiterativas. Algunos de los síntomas, como los malos pensamientos o las obsesiones sexuales, se ocultan debido a la culpa y la vergüenza que generan en el paciente y la familia. El estrés escolar y familiar y la aparición de enfermedades orgánicas pueden precipitar la aparición del cuadro o empeorar los síntomas. Cuatro grupos de síntomas caracterizan el TOC y pueden superponerse: limpieza/contaminación, simetría/orden/repetición, revisión y obsesiones sexuales/religiosas/somáticas/agresivas y atesoramiento. Existen mediciones específicas que permiten valorar los síntomas, su gravedad y el grado de incapacidad que provocan en el paciente: el Florida Obsessive-Compulsive Inventory, la Child Behavior Checklist-Obsessive-Compulsive Scale y la Children’s Obsessive-Compulsive Impact Scale-Revised, entre otros. Los diagnósticos diferenciales que hay que tener en cuenta son los trastornos generalizados de la ansiedad, la tricotilomanía, los trastornos dismórficos corporales, de la conducta alimentaria y del espectro autista. Más del 50% de los niños afectados por el TOC presenta alguna comorbilidad psiquiátrica, como tics, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, alteraciones de la conducta alimentaria o depresión mayor. En algunos casos es recomendable, como parte del tratamiento, adaptar un plan de educación individualizado. A la hora de optar por un tratamiento hay que tener en cuenta la duración, la tolerabilidad y la dosis máxima de fármacos recibidos con anterioridad, en caso de haber realizado tratamientos previos.

Estrategias terapéuticas generales

Existen, en la actualidad, dos tratamientos que han demostrado su eficacia empíricamente e incluyen la TCC y el tratamiento farmacológico (con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS] y clomipramina). Se debe valorar individualmente si se comienza el tratamiento con la TCC sola, la farmacoterapia sola o con la combinación de ambos recursos. El ensayo clínico Pediatric OCD Treatment Study (POTS) reveló que el uso de la TCC sola se asoció con mayores tasas de remisión que las observadas con la sertralina y más eficaz aún demostró ser la combinación de ambas estrategias (54% de remisión).

La TCC incluye la terapia de desensibilización conductual, individual o familiar, y la terapia cognitiva. La primera consiste en exponer al paciente a situaciones que le generen ansiedad creciente y la segunda, en revertir las creencias distorsionadas características del TOC.

Debido al riesgo de reacciones adversas que presentan los fármacos cuando se utilizan en niños se recomienda, en los casos leves, comenzar con la TCC sola y dejar la medicación para casos moderados a graves. Otras circunstancias que hacen preferir el tratamiento con ISRS desde el comienzo incluyen la presencia concomitante de depresión mayor, psicosis y otros trastornos de ansiedad que puedan interferir en la aceptación de la TCC. En la mayoría de los casos de TOC moderado a grave en pacientes pediátricos, lo más adecuado es iniciar el tratamiento con la combinación de TCC e ISRS.

Tratamiento farmacológico del episodio agudo

Deben realizarse múltiples análisis clínicos antes de iniciar la terapia farmacológica; éstos incluyen laboratorio (enzimas hepáticas, función renal y perfil lipídico), peso corporal, circunferencia abdominal, altura, presión arterial y pulso de pie y en decúbito y electrocardiograma.

Los ISRS aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento del TOC en pacientes pediátricos son la clomipramina, la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la sertralina.

Como todo tratamiento farmacológico en niños, debe comenzarse con dosis bajas y luego ir aumentándolas gradualmente, cada 3 semanas. El tratamiento debe sostenerse por al menos 12 semanas para poder valorar su eficacia.

Los efectos adversos que se observan son similares a los que presentan los adultos e incluyen insomnio, sedación, trastornos gastrointestinales, mareos y alteraciones en la esfera sexual. Los niños son particularmente susceptibles a presentar cambios de conducta.

Las estrategias farmacológicas de segunda línea se reservan para los individuos que, a pesar de haber recibido el tratamiento indicado, siguen presentando síntomas moderados o graves. Los fármacos elegidos en estos casos suelen ser la venlafaxina y la duloxetina. Los fármacos más estudiados fueron los antipsicóticos atípicos, entre los que se encuentran la quetiapina, la risperidona, la olanzapina y el aripiprazol.

Otros fármacos de segunda línea, como el clonazepam, mostraron ser eficaces cuando se utilizaron en combinación con ISRS como tratamiento adyuvante. Recientemente, se ha señalado que los fármacos relacionados con el glutamato, como la memantina, la N-acetilcisteína y el riluzol son promisorios como adyuvantes en el tratamiento del TOC pediátrico.

Para casos refractarios o graves, las autoras recomiendan considerar la posibilidad de internación.

Terapia de mantenimiento

Un metanálisis informó la disminución del 30% a 40% de la gravedad de los síntomas con la administración de ISRS y una tasa de respuesta del 52%. El tratamiento debe sostenerse con dosis estables por al menos 6 a 12 meses, antes de considerar la interrupción, y ésta debe llevarse a cabo de manera gradual. Se ha demostrado que el efecto de la sertralina es acumulativo y requiere por lo menos un año de tratamiento.

Lamentablemente, la tasa de recurrencia de la enfermedad, luego de interrumpido el tratamiento, es muy alta; sin embargo, se observó que los pacientes que previamente habían efectuado TCC tuvieron tasas menores de recurrencia.

Al valorar el pronóstico no sólo debe tenerse en cuenta la gravedad de los síntomas sino también la funcionalidad del niño a nivel familiar, social y escolar y la calidad de vida.

Conclusión

El TOC pediátrico es un cuadro neuropsiquiátrico con tratamiento eficaz conocido. Para optimizar la evolución debe proveerse al paciente y a su familia de psicoeducación, que incluye la posibilidad de realizar TCC familiar, además de la individual, y la farmacoterapia. Las autoras esperan que en un futuro surjan nuevas alternativas de tratamiento.

Ref : PSIQ, PEDIAT.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría - Psiquiatría