Tratamiento Farmacológico en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• TITULO : Tratamiento Farmacológico en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
• AUTOR : Brinkman W, Baum R, Epstein J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Relationship Between Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Care and Medication Continuity
• CITA : Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 55(4):289-294, Abr 2016
• MICRO : En la atención pediátrica primaria, la titulación de los fármacos y el contacto temprano con los profesionales de la salud se asociaron con mayor cobertura del tratamiento y mejor continuidad en niños tratados por trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Introducción

En pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el tratamiento farmacológico es eficaz, pero en muchos casos este se discontinúa, definitiva o transitoriamente, y los síntomas vuelven a aparecer. La causa principal por la que se interrumpe el tratamiento son los efectos adversos; en muchos casos, estos pueden aliviarse si se ajustan las dosis o se cambia el fármaco usado, por lo que el seguimiento adecuado de los pacientes podría evitar la suspensión de la terapia. En las guías de práctica clínica del TDAH se recomienda que los médicos tratantes titulen los fármacos y monitoricen la respuesta y el perfil de efectos adversos en forma frecuente.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la relación entre las prácticas de atención en TDAH y la administración de fármacos, y la continuidad de la terapia durante el primer año en niños con diagnóstico reciente de TDAH.

Métodos

Se incluyeron pacientes de 50 instituciones que atienden principalmente niños, con al menos 2 pediatras en cada una, pero sin acceso directo a especialistas en Salud Mental. Se registraron las variaciones en las prácticas de titulación de los fármacos, la administración de drogas y su continuidad y la relación entre la titulación, la monitorización y la continuidad del tratamiento. También, se valoraron los registros de facturación de los pacientes con diagnóstico de TDAH en el año previo. Se seleccionaron 10 pacientes por cada médico tratante incluido en el estudio. Se recabó información sobre las prescripciones (fecha, fármaco usado, dosis y cantidad de comprimidos), la fecha de las consultas relacionadas con el trastorno o las comunicaciones por teléfono o correo electrónico y los puntajes en las escalas de TDAH informados por los padres o los maestros luego del inicio del tratamiento farmacológico. Además, se registraron los datos demográficos, el contexto de la consulta (rural, suburbano o urbano) y la afiliación a centros médicos académicos.

Se incluyeron 188 profesionales tratantes (184 pediatras y 4 enfermeras) de 50 instituciones; la media de edad fue de 43.5 años y el promedio de años transcurridos desde que completaron la formación en la residencia fue de 12.9. El 86% de los médicos tratantes eran caucásicos y el 64%, mujeres. El 25% de los profesionales informó su afiliación a centros médicos académicos. El 69% de las consultas contaba con historia clínica electrónica. El 9%, 55% y 28% de los consultorios estaban localizados en áreas rurales, suburbanas y urbanas, en ese orden. Se revisaron 1514 historias clínicas y se identificaron 1352 que correspondían a niños con TDAH con inicio reciente del tratamiento; en 699 casos había transcurrido al menos un año desde la primera prescripción.

Para el análisis estadístico se usó el método de Cox con análisis de sensibilidad.

Resultados

En el 87% de los casos, el esquema inicial de tratamiento fue la monoterapia con un fármaco estimulante de liberación prolongada, el 6% recibió un estimulante de liberación inmediata, el 5% fue tratado con fármacos no estimulantes de liberación prolongada y el 2%, con más de un fármaco.

El 27% de los 699 niños, seguido por al menos un año desde el inicio de la terapia, no requirió ajustes posteriores de las dosis. Dentro del 73% restante, el 63% solo fue necesario modificar la dosis, el 29% cambió el fármaco usado en monoterapia, en el 6% se agregaron o quitaron fármacos y en el 2% se combinaron estas modificaciones. Cuando en el primer año se requirieron cambios en el tratamiento farmacológico, el promedio del tiempo transcurrido hasta la primera modificación fue de 91 días. La farmacoterapia se ajustó un promedio de 2.8 veces durante el primer año. En el inicio, 660 niños recibían fármacos estimulantes; la media de la dosis final fue equivalente a 24.9 mg de metilfenidato.

En el 45% de los casos se produjo algún contacto entre los padres y los médicos durante el primer mes de terapia; el 28% fueron consultas personales. El promedio del número de contactos con los profesionales fue de 5.9, con 4.5 consultas, en el primer año de tratamiento. La media del tiempo transcurrido hasta el primer contacto entre padres y profesionales fue de 65.7 días (88.5 días hasta la primera consulta personal). Solo el 12% y 8% de los pacientes tenían evaluaciones mediante escalas completadas por padres o maestros, respectivamente, para verificar las respuestas al tratamiento, por lo que esta variable se eliminó de los análisis siguientes de continuidad y administración de fármacos.

El 14.8% de 4791 prescripciones se completó para administrar más de 30 días de fármacos; el 0.9% completó 2 prescripciones en el mismo día para el mismo compuesto e igual dosis. En ningún caso se completaron 3 prescripciones para cubrir los 3 meses siguientes de tratamiento. De los 699 niños seguidos al menos un año desde la primera prescripción, la media del número de días con medicación cubierta para el tratamiento fue de 217 (mediana: 221 días), con variaciones según el tipo de práctica (p = 0.01) y de paciente (p < 0.0001). De los 1352 niños con prescripciones suficientes para cubrir al menos 30 días de tratamiento farmacológico, la media del tiempo transcurrido hasta la primera falta de fármacos de 30 días fue de 110 días; en el 29% de los casos, esto sucedió durante los meses de verano. En el 15% de los pacientes se completó un año de tratamiento sin falta de fármacos por 30 días. En general, la causa de este problema no fue el profesional tratante o el tipo de consultorio.

En los niños que requirieron ajustes del tratamiento durante el primer año, el número de días cubiertos con medicación fue significativamente mayor en comparación con aquellos que no necesitaron modificaciones (media: 235 contra 172 días, respectivamente; p < 0.0001). En los primeros, el tiempo transcurrido hasta la primera modificación se asoció en forma significativa e inversa con el número de días con medicación cubierta. Del mismo modo, a mayor número de ajustes en el primer año de tratamiento, la cantidad de días con tratamiento cubierto fue mayor (p < 0.0001; 13.2 días más por cada ajuste necesario en el tratamiento). En niños que recibían estimulantes, la dosis final se relacionó con el número de días con medicación cubierta (p < 0.0001; 1.4 día adicional por cada aumento de miligramos equivalentes de metilfenidato). Cuando se produjo contacto entre los padres y los médicos en el primer mes de tratamiento, se constataron 22.2 días adicionales cubiertos con medicación (p < 0.01) durante el primer año. La media de días de cobertura en el primer grupo, durante el primer año, fue de 223, en comparación con 132 días en los casos sin contacto entre padres y profesionales (p < 0.0001). Asimismo, en los primeros, el tiempo transcurrido hasta el primer contacto se relacionó en forma significativa e inversa (p < 0.0001) con el número de días con medicación cubierta. El número de contactos en el primer año se relacionó con la cantidad de días con el tratamiento cubierto (10.1 días adicionales por cada contacto; p < 0.0001). En los 1352 niños con prescripciones suficientes para cubrir al menos 30 días de tratamiento, el contacto con el profesional y las consultas en el primer mes se asociaron con mayor tiempo transcurrido hasta que se produjera un faltante de medicación (p < 0.0001 y p < 0.001, respectivamente).

Discusión y conclusiones

En el presente estudio con niños con TDAH se observó gran variación en la continuidad del tratamiento. El 60% de los pacientes tuvo los fármacos necesarios el primer año. En la mayoría de los casos se identificaron faltas de 30 días en la provisión de fármacos durante este período, en tanto que, en la mitad, esta falta estuvo presente en los primeros 110 días de tratamiento. Estos problemas no fueron secundarios a la falta de compromiso de los pediatras, dado que, en tres cuartos de los casos, el tratamiento se ajustó en el primer año; generalmente, con cambios en la dosis usada. El promedio de tiempo transcurrido hasta el primer ajuste de los fármacos fue de más de 3 meses; en menos de la mitad de los casos, los padres contactaron a los profesionales tratantes en el primer mes luego del inicio del tratamiento (el promedio del contacto fue de 2 meses). El contacto y la titulación tempranos del tratamiento se relacionaron con una mayor disponibilidad de fármacos y con mejor continuidad de la terapia. Previamente, se habían informado tasas menores de cobertura anual de la medicación, de entre 33% y 40% de los días. Se informó que menos de la mitad de los niños es seguida en el primer mes desde el inicio de la terapia.

Los autores concluyeron que la titulación de los fármacos y el contacto tempranos con los profesionales de la salud se asociaron con mayor cobertura del tratamiento y mejor continuidad en los niños tratados por TDAH en el contexto de la atención pediátrica primaria. En general, los niños con este diagnóstico no son evaluados rápidamente desde el inicio de la farmacoterapia, a pesar de que esto se recomienda en las guías de práctica clínica. Queda por investigar qué tipo de intervenciones podría mejorar la adhesión a las guías de tratamiento en la práctica.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Neurología