Tratamiento Farmacológico para Adultos con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• AUTOR : Peterson K, McDonagh M, Fu R
• TITULO ORIGINAL : Comparative Benefits and Harms of Competing Medications for Adults With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Indirect Comparison Meta-Analysis
• CITA : Psychopharmacology 197(1):1-11, Mar 2008
• MICRO : En la presente revisión de estudios controlados con placebo en adultos con trastorno por déficit de atención e hiperactividad se verificó que los estimulantes de acción corta son los que tienen el mejor perfil en cuanto a riesgos y beneficios, en comparación con las nuevos fármacos no estimulantes o aquellas de acción a largo plazo.

Introducción

La presencia de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en adultos se aceptó hace 25 años cuando el diagnóstico apareció por primera vez en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) en 1980. Hay estadísticas que indican que hasta un 4.5% de los adultos sufre de TDAH. En este tipo de pacientes, el TDAH suele manifestarse con dificultad para seguir tareas, olvidos, falta de organización, pérdida de objetos, entre otras características. Las personas afectadas suelen tener dificultades en cumplir con las fechas estipuladas, terminar las tareas, planificar a largo plazo y tener una correcta noción del tiempo. En investigaciones retrospectivas se verificó que hasta el 87% de los adultos con TDAH tiene comorbilidades psiquiátricas.

Las dificultades que genera en los adultos este trastorno tienen consecuencias importantes y un costo económico mayor que en los niños, ya que repercuten en lo académico, lo ocupacional y lo social. Estudios observacionales señalaron que los adultos con TDAH tienen un riesgo incrementado de accidentes al conducir, mayor pérdida de días de trabajo, alta tasa de criminalidad y mayores costos en salud.

En los niños con TDAH el tratamiento farmacológico ha cumplido un papel muy importante, por lo que los médicos han implementado sus experiencias en los niños en los pacientes adultos. Para el tratamiento del TDAH se han utilizado numerosos fármacos, la mayoría de ellos psicoestimulantes, con tiempos de acción y formas de administración variados. Entre los nuevos agentes utilizados se encuentran la atomoxetina y el bupropión de acción prolongada. Sin embargo, para los adultos con TDAH sólo dos fármacos han sido aprobados por la FDA y aún no existen normas de tratamiento en este grupo etario en los Estados Unidos.

En la presente revisión, se estudiaron los metanálisis de ensayos controlados con placebo que evaluaron la efectividad y la seguridad de los fármacos nuevos más comúnmente usados para el tratamiento del TDAH, en comparación con los estimulantes de acción corta convencionales.

Materiales y métodos

Se incluyeron en la investigación adultos con cualquier subtipo de TDAH, trastorno por déficit de atención, trastorno hipercinético o disfunción cerebral mínima. Se consideraron los siguientes estimulantes: anfetaminas, sulfato de dextroanfetamina, clorhidrato de metilfenidato, clorhidrato de dexmetilfenidato y modafinilo. Los fármacos no estimulantes fueron clorhidrato de atomoxetina y clorhidrato de bupropión. Se tuvieron en cuenta los estudios controlados, aleatorizados, publicados en inglés, que compararon las drogas con placebo. La búsqueda se realizó en Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE, EMBASE y PsycINFO.

Los síntomas se midieron con la ADHD Rating Scale (ADHD-RS). La respuesta clínica se definió como una mejoría del 30% o más de acuerdo con el ADHD-RS Total Score. Los efectos adversos incluidos fueron alteraciones del sueño y del apetito, ansiedad y episodios cardiovasculares graves.

Los trabajos se dividieron, de acuerdo con el fármaco administrado, en cuatro grupos: uso de atomoxetina, uso de bupropión de acción prolongada, uso de estimulantes de acción corta y uso de estimulantes de acción prolongada.

Resultados

Se consideraron 22 estudios controlados con placebo que incluyeron a 2 203 adultos con TDAH. El 59% de los pacientes eran hombres; la edad promedio de los pacientes se estimó en 38 años. El subtipo predominante de TDAH fue el subtipo combinado y las comorbilidades más frecuentes fueron los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo. La mayoría de los estudios se realizaron con pacientes ambulatorios en clínicas especializadas o en hospitales universitarios.

Entre los pacientes que consumieron estimulantes de acción corta, estimulantes de acción prolongada o atomoxetina, los efectos adversos más frecuentemente informados fueron la pérdida de apetito, en comparación con el uso de placebo. Los trastornos del sueño se presentaron más frecuentemente en los pacientes tratados con algún fármaco que en aquellos que recibieron placebo. No se verificaron casos de muerte súbita en ninguno de los ensayos clínicos. En uno de los estudios seleccionados, dos pacientes interrumpieron su participación, uno de ellos debido a taquicardia y el otro a causa de la aparición de hipertensión arterial.

Eficacia

En los metanálisis de estudios que compararon las drogas para el tratamiento del TDAH con el uso de placebo, se demostró mejor respuesta clínica en los grupos de tratamiento.

Se hallaron diferencias significativas en la respuesta clínica entre los distintos fármacos. Los estimulantes de acción corta resultaron más efectivos que el bupropión de acción prolongada y estos superaron a los estimulantes de acción prolongada.

En pacientes adictos se observó que había menor respuesta clínica a los fármacos. Sin embargo, el metilfenidato de liberación inmediata fue efectivo en este tipo de pacientes, mientras que la formulación de liberación prolongada no lo fue.

Cuando se utilizó la ADHD-RS Total Score para evaluar la respuesta clínica, se comprobó que los fármacos para tratar el TDAH no eran mejores que el placebo, pero cuando se consideraron los criterios del médico tratante, estos sí lo eran. Estas drogas mejoraron la respuesta clínica cuando fue evaluada mediante los informes de los pacientes. Sin embargo, cuando los sujetos adictos se incluyeron en la evaluación, ninguno de estos resultados fue significativo. La información sobre los cambios en el puntaje de la sintomatología del TDAH fue escasa y heterogénea, por lo cual no permitió obtener un metánalisis significativo.

Discusión

Los expertos consideran que éste es el primer metanálisis en el que se realiza una comparación indirecta de ensayos clínicos controlados con placebo en adultos en tratamiento con fármacos para el TDAH.

En general, el metilfenidato de liberación inmediata es uno de los fármacos mejor estudiados para el tratamiento de los adultos con TDAH. Se destaca que en los trabajos aleatorizados y controlados llevados a cabo en adultos con TDAH, el metilfenidato de liberación inmediata tuvo un equilibrio favorable entre beneficios y efectos adversos. En relación con la eficacia, la mejoría clínica fue de 2.7 a 3.3 veces mayor que para el bupropión de liberación lenta o estimulantes de acción prolongada. El metilfenidato de liberación inmediata fue la única droga que mostró reducción de los síntomas del TDAH en adultos con consumo de sustancias de abuso, sin empeorar su adicción. Además, no se informó acerca de pérdida de apetito, insomnio o interrupción del tratamiento, en comparación con el uso de otros fármacos.

A pesar de la importancia de estos descubrimientos, no se encontraron investigaciones a largo plazo que estudiaran las variaciones de los efectos de los distintos fármacos en relación con los diferentes subtipos de TDAH, los riesgos y beneficios de la administración de las drogas a largo plazo, la potencial adicción que generan o la toxicidad cardiovascular. En esta revisión de estudios, la investigación de mayor duración fue de 20 semanas. Tampoco se hallaron ensayos clínicos que evaluaran el desempeño académico, ocupacional o las habilidades en las relaciones sociales. Estos resultados podrían ser más realistas que los cambios que se establecen de acuerdo con los puntajes obtenidos en la ADH-RS.

Es necesario realizar estudios que evalúen la seguridad cardiovascular de los diferentes fármacos para el tratamiento del TDAH. En este sentido, se han identificado casos de muerte súbita o efectos cardíacos graves asociados con el uso de anfetaminas o de metilfenidato y atomoxetina. Recientemente, la FDA ordenó que se coloquen advertencias sobre los efectos adversos cardiovasculares en los prospectos de estos fármacos.

En otro orden, se verificó que los estimulantes de acción prolongada serían más eficaces que las formulaciones de liberación inmediata en el tratamiento del TDAH de los adultos. Sin embargo, este metanálisis no demostró cambios clínicos significativos en adultos que usaron estos fármacos en comparación con los estimulantes de liberación inmediata. Asimismo, no se encontraron ensayos que demuestren un menor riesgo de abuso con los estimulantes de acción prolongada en relación con los de liberación inmediata.

En conclusión, en esta revisión de estudios controlados con placebo en adultos con TDAH se verificó que los estimulantes de liberación inmediata tienen un mejor perfil en cuánto a riesgos y beneficios, en comparación con los nuevos fármacos no estimulantes o que los estimulantes de acción prolongada.

Se necesitan estudios que evalúen el efecto que provocan los fármacos en el desempeño de los pacientes, en las áreas académica, laboral y social. También se debe investigar acerca del riesgo cardiovascular y la influencia de cada subtipo o comorbilidad del TDAH en el tratamiento y el riesgo de abuso de estos fármacos.

Ref: PSIQ, RUBIFEN.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría