Laboratorios Bagó > Bibliografías > Tratamiento Médico Quirúrgico de la Oclusión de la Arteria Pulmonar Izquierda por Extensión del Tejido Ductal (Coartación Pulmonar)

Introducción

La oclusión de una arteria pulmonar puede complicar la evolución de ciertas cardiopatías. Por una parte, su aparición en el período neonatal altera el desarrollo del pulmón no vascularizado con riesgo de hipoplasia secuelar y, por otra parte, puede producir hipertensión reaccional en la arteria del pulmón contralateral y en el ventrículo derecho subyacente. El tratamiento óptimo de la oclusión de la arteria pulmonar continúa sin conocerse, dado que si bien ha sido recientemente demostrada la eficacia de la cirugía de revascularización, su resultado varía más cuando el mecanismo de la oclusión es la extensión del tejido ductal. Esta coartación pulmonar, que afecta en forma más frecuente la arteria pulmonar izquierda, implica riesgo importante de reestenosis posquirúrgica. Las indicaciones y los resultados del cateterismo cardíaco intervencional no se describen en esos casos particulares de reestenosis posquirúrgicas que, en general, aparecen en forma temprana y en niños de bajo peso.

Pacientes y métodos

Desde el año 1998, con la ecocardiografía se diagnosticó reestenosis en 7 pacientes operados por oclusión de la arteria pulmonar izquierda, con media de edad de 11 meses. La lentitud de la perfusión pulmonar se evaluó por centellografía de perfusión con macroagregados de seroalbúmina marcados con tecnesio (Tc-99m). Para lograr este objetivo, luego de la inyección intravenosa lenta de las moléculas marcadas con el Tc-99m, se obtuvieron las imágenes por medio de una cámara gamma y la perfusión se cuantificó en base a zonas previamente definidas sobre cada uno de los campos pulmonares. El porcentaje de perfusión se determinó por la media geométrica a partir de una incidencia anterior y una posterior. En todos los pacientes, el mecanismo de oclusión de la arteria pulmonar fue el de una coartación pulmonar por extensión del tejido ductal, confirmada en el curso del examen perioperatorio al objetivar la localización proximal de la obstrucción en relación a la implantación del canal arterial.

Resultados

El diámetro medio de las arterias pulmonares izquierdas dilatadas pasó de 5 mm a 10 mm, con disminución del gradiente sistólico medio desde 11 mm Hg hasta 2 mm Hg. La centellografía pulmonar de perfusión con el Tc-99m realizada inmediatamente después de la angioplastia demostró perfusión media del pulmón izquierdo del 28%. Se realizó 1 sola angioplastia en 4 pacientes, mientras que los otros 3 tuvieron un segundo cateterismo debido al resultado incompleto de la primera dilatación.

Luego del seguimiento medio de 2.9 años, los pacientes se encontraron asintomáticos y con ausencia de reestenosis en el ecocardiograma, presiones ventriculares derechas evaluadas como normales para la insuficiencia tricuspídea mediante Doppler y porcentaje medio de perfusión del pulmón izquierdo del 33% en el centellograma pulmonar de control, realizado en el curso del último seguimiento. Al comienzo del estudio, 1 niño fue canalizado de nuevo para el control sistematizado al año luego de la angioplastia, con implantación de una endoprótesis a fin de confirmar el buen resultado de la centellografía. En los otros pacientes, el control del resultado de las angioplastias se efectuó de manera no invasiva con la ayuda del ecocardiograma y del centellograma pulmonar.

Discusión

Los resultados del tratamiento de la coartación oclusiva de la arteria pulmonar izquierda, por medio de una estrategia médico-quirúrgica de rehabilitación derivada, de la que se utiliza en las atresias pulmonares con comunicación interventricular y colaterales aortopulmonares, son alentadores. Por una parte, han permitido reestablecer en forma frecuente una perfusión pulmonar izquierda satisfactoria por medio de la cirugía y de la angioplastia inicial. Además, la evaluación de la perfusión pulmonar mediante el centellograma con Tc-99m tiende a perfeccionarse más a medida que pasa el tiempo. Por último, a pesar de un manejo que a resulta veces complicado, no se constató ninguna morbilidad en esta pequeña serie de pacientes, destacan los autores.

A partir de las primeras implantaciones de endoprótesis, hace aproximadamente 15 años, la angioplastia arterial pulmonar con colocación de un stent se ha perfeccionado y la aparición de dispositivos más específicos destinados a la pediatría facilita el cateterismo y minimizan las complicaciones.

Los autores señalan que el centellograma pulmonar se ha convertido en el principal examen de seguimiento junto con el ecocardiograma, debido a que emite menor radiación que un scanner y no constituye un examen invasivo, como el cateterismo cardíaco. A partir de cierta edad en la que el niño coopera, es decir hacia los 7 u 8 años, se puede acoplar a la centellografía pulmonar de perfusión, el estudio de la ventilación con el krypton 81m, con el fin de apreciar el espacio muerto generado por la hipoperfusión del pulmón izquierdo. Su período corto y la emisión gamma pura minimizan los problemas de protección contra la radiación y justifican el empleo en el niño pequeño. Debido a que el resultado de la centellografía pulmonar de ventilación y perfusión puede alterarse si la vascularización pulmonar se encuentra asegurada por arterias bronquiales voluminosas o por colaterales aortopulmonares, los autores efectuaron una aortografía en forma sistemática durante el cateterismo inicial, con el fin de confirmar su ausencia.

Conclusión

El tratamiento quirúrgico de la oclusión de la arteria pulmonar izquierda por coartación permite su desobstrucción, si bien resultaría insuficiente para restaurar la perfusión normal del plumón. La angioplastia seguida por implantación de endoprótesis trata de manera eficaz las estenosis residuales y produce mejoría de la perfusión pulmonar izquierda a mediano plazo. Una estrategia basada en la rehabilitación de las arterias pulmonares hipoplásicas sería el objetivo en estos pacientes, comentan los autores, si bien requiere evaluación de la perfusión pulmonar de 3 a 6 meses luego de la cirugía de revascularización, que se completará por la angioplastia si es necesario. Resulta indispensable el seguimiento a largo plazo si se quieren confirmar los resultados prometedores de esta estrategia médico-quirúrgica. De acuerdo con los datos obtenidos, concluyen los expertos, la centellografía de perfusión con el Tc-99m acoplada de manera eventual a la centellografía de ventilación con el krypton 81m, permiten la cuantificación relativa, no invasiva y locorregional de la perfusión pulmonar.