Tratamiento Profiláctico de las Migrañas en Pediatría

• TITULO : Tratamiento Profiláctico de las Migrañas en Pediatría
• AUTOR : Kacperski J
• TITULO ORIGINAL : Prophylaxis of Migraine in Children and Adolescents
• CITA : Pediatric Drugs 17(3): 217-226, Jun 2015
• MICRO : Los medicamentos con los que se cuenta con mayores datos para la profilaxis de las migrañas en los niños y adolescentes son la amitriptilina, el topiramato y el ácido valproico; sin embargo, no hay estudios controlados al respecto.

Introducción

Las cefaleas constituyen un trastorno prevalente en todo el mundo, inclusive en la edad pediátrica. Se estima que la prevalencia de cefaleas oscila entre un 3% en niños en edad escolar y un 20% en los adolescentes. Entre las cefaleas, las migrañas representan la causa más común en pediatría, con una edad de comienzo promedio de 7 años en los varones y 11 años en las mujeres. Antes de la pubertad, la prevalencia de migrañas es levemente superior en los varones en comparación con las mujeres, mientras que en la adolescencia, la incidencia y la prevalencia se incrementan más rápidamente en las mujeres con respecto a los varones. Las migrañas pueden adquirir un carácter crónico e incapacitante, afectar las interacciones sociales y entre los pares y generar ausentismo escolar, todo lo cual impacta sobre la calidad de vida. A pesar de la morbilidad que generan, las migrañas en la población pediátrica están subtratadas. Se estima que un tercio de los adolescentes cumplen los criterios para recibir tratamiento profiláctico, pero éste sólo es ofrecido al 10% al 19% de ellos. La caracterización de las migrañas y el tratamiento en la población pediátrica son limitados. Hay pocos estudios controlados y aleatorizados sobre la profilaxis de la migraña en pediatría debido a las dificultades en su diseño, en parte porque la duración de los episodios son más cortos en los niños con respecto a los adultos. En consecuencia, las prácticas terapéuticas varían ampliamente debido a la falta de normas basadas en la evidencia provenientes de ensayos clínicos controlados en los niños y, con frecuencia, se extrapolan los datos de los realizados en los adultos. El objetivo de esta reseña fue ayudar a los profesionales a definir qué grupo de pacientes se beneficiará con la terapia profiláctica, ofrecer estrategias y normas para elegir la medicación preventiva más adecuada y promover la adhesión terapéutica. Se analizaron los estudios existentes sobre la medicación profiláctica más comúnmente indicada en la población pediátrica.

Profilaxis de las migrañas

La profilaxis debe limitarse a los niños y adolescentes según la frecuencia y gravedad de las cefaleas. Los objetivos del tratamiento son: la reducción de la frecuencia de los episodios migrañosos, de la progresión a cefaleas crónicas diarias y de la discapacidad asociada. Para la mayoría de los especialistas, la terapia preventiva está indicada ante la presencia de un mínimo de un episodio de cefalea por semana o tres o cuatro episodios por mes, a aquellos con cefaleas intensas y prolongadas, con una duración superior a las 48 horas y ante el fracaso con los tratamientos agudos. El objetivo de la medicación diaria es también mejorar la calidad de vida global. A todos los pacientes a los que se les indica una terapia preventiva se les debe asesorar adecuadamente sobre su diagnóstico y el plan terapéutico a largo plazo. El alivio con el tratamiento puede demorar en la población pediátrica, con frecuencia varias semanas, y los medicamentos deben utilizarse por un período finito. El objetivo es lograr 3 o menos episodios de cefaleas por mes y se recomienda un período de tratamiento sostenido de 4 a 6 meses. La dosis de la medicación preventiva debe titularse lentamente, en un lapso de 4 a 12 semanas, para minimizar los efectos adversos y, una vez alcanzada la dosis eficaz, debe mantenerse el tratamiento durante 2 a 3 meses antes de considerar una medicación alternativa. Una vez logrados los objetivos, con una respuesta satisfactoria y sostenida durante 4 a 6 meses, se procede a la disminución lenta de la medicación hasta su suspensión.

Entre los fármacos utilizados para la profilaxis se encuentran los antidepresivos, los anticonvulsivos, los antihistamínicos y los antihipertensivos. La mayoría de estas drogas son ampliamente utilizadas para otras indicaciones tales como la depresión, los trastornos del estado de ánimo, la epilepsia y los síndromes dolorosos, por lo cual el perfil de efectos adversos es bien conocido. En la selección de un medicamento deben tenerse en cuenta las comorbilidades y deben brindarse instrucciones claras acerca del mecanismo de acción, los potenciales efectos adversos y la importancia de la adhesión terapéutica.

Los antidepresivos constituyen la base de la prevención de las migrañas en los adultos, pero hay pocos estudios realizados en los niños. Entre estos agentes, el más utilizado en la población pediátrica y adulta para la profilaxis de la migraña es la amitriptilina y, sobre ella, se cuenta con pruebas sólidas de su eficacia en los adultos. En este grupo etario, la dosis eficaz oscila entre 10 y 150 mg; no obstante, en los niños no se cuenta con ensayos controlados con placebo y la mayoría de las investigaciones fueron de tipo abierto, por lo cual no hay una dosis establecida. Sin embargo, es uno de los agentes más usados en niños y adolescentes y las dosis iniciales oscilan entre 5 y 12.5 mg. La titulación debe ser lenta para disminuir los efectos adversos, el más común de los cuales es la somnolencia, en un período de 8 a 12 semanas, con incrementos de 0.25 mg/kg/día cada 2 semanas hasta la dosis máxima de 1 mg/kg/día. Otros efectos adversos son el aumento de peso, la hipotensión ortostática, el temblor, la excitación y los cambios en el estado de ánimo, así como efectos anticolinérgicos como ojos secos, boca seca, retención urinaria o disminución de la movilidad intestinal. La nortriptilina es el metabolito activo de la amitriptilina y puede utilizarse en su lugar debido a que tiene menos efectos sedantes. Sin embargo, la nortriptilina se asoció con un riesgo aumentado de arritmia por lo que es necesaria la monitorización con electrocardiogramas.

Los anticonvulsivos son los agentes más utilizados como preventivos en la migraña, tanto en los adultos como en los niños. Entre ellos se encuentran topiramato, ácido valproico, levetiracetam, zonisamida y gabapentín; los dos primeros recibieron la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. para su uso como terapia preventiva de las migrañas en los adultos, mientras que el topiramato es el único aprobado a partir de los 12 años desde 2014. La utilización de anticonvulsivos en las migrañas se basa en su fisiopatología relacionada con una onda migratoria de excitación regional cortical, seguida por un período prolongado de depresión neuronal. En diversos estudios retrospectivos se demostró una disminución de la gravedad de las cefaleas con los anticonvulsivos, pero se necesitan más ensayos prospectivos en los niños para determinar la eficacia y tolerabilidad de estos agentes en la prevención de la migraña. Los datos de diversas investigaciones que señalaron la eficacia del tratamiento preventivo de las migrañas con el topiramato llevaron a su aprobación por la FDA. El topiramato se considera la opción de primera línea para la prevención de la migraña en los adultos. Si bien se desconoce la dosis eficaz en la población pediátrica, parecen ser eficaces dosis entre 2 y 4 mg/kg/día; la titulación debe realizarse lentamente durante un período de 8 a 12 semanas. Estas dosis son inferiores a las indicadas en la epilepsia (5 a 9 mg/kg/día). Los efectos adversos más frecuentes fueron la somnolencia, las parestesias, las alteraciones en el lenguaje y la memoria, la disminución del apetito y la anorexia, la acidosis metabólica, la hipertermia, los mareos y el dolor abdominal. El ácido valproico se considera la terapia de primera línea para la prevención de la migraña en los adultos y diversos estudios de tipo abierto y retrospectivos indicaron que puede ser eficaz en la población pediátrica en dosis entre 15 y 20 mg/kg/día. La titulación también debe hacerse lentamente en un período de 8 a 12 semanas para evitar los efectos adversos, de los cuales los más frecuentes son los mareos, la somnolencia, la alopecía, el aumento de peso, la trombocitopenia, la linfopenia, la hiperamoniemia y el aumento de los valores de las enzimas pancreáticas. Es importante el control con determinaciones de laboratorio cada 3 a 6 meses. También, este agente es potencialmente teratogénico y debe advertirse a las mujeres en edad fértil. El levetiracetam se utiliza como terapia adyuvante de las convulsiones parciales en adultos y niños a partir de los 4 años, con un perfil de seguridad relativamente favorable. Demostró alguna eficacia en el tratamiento de las migrañas en adultos y niños y podría constituir una opción razonable. Los efectos adversos de este agente comprenden irritabilidad, agresividad y alteraciones en la memoria. La zonisamida se utiliza en niños con epilepsia; en este sentido, hay algunos estudios de su eficacia en la migraña en adultos y una serie retrospectiva de 8 casos pediátricos con migraña refractaria, con resultados promisorios. La dosis de este agente osciló entre 4 y 11.8 mg/kg/día. La tolerabilidad es buena, sólo se informaron aumento de peso y cambios conductuales en 2 niños de la serie pediátrica. El gabapentín se utiliza para el dolor neuropático, la fibromialgia y el dolor posoperatorio y se evaluó en la profilaxis de la migraña en adultos con resultados contradictorios. En un estudio retrospectivo se analizó como profilaxis en 18 niños en dosis de 15 mg/kg/día, con resultados promisorios y un buen perfil de seguridad (la reacción adversa más frecuente fue la sedación).

La ciproheptadina es un antihistamínico con propiedades antiserotoninérgicas, indicado para las migrañas en pediatría desde la década de 1980. Sin embargo, hay pocos datos sobre su eficacia en la población pediátrica. Se indica en dosis de 0.2 a 0.4 mg/kg/día y se considera la opción de primera línea en menores de 6 años. Los efectos adversos más frecuentes son la sedación, el aumento del apetito y de peso.

Entre los agentes antihipertensivos, los betabloqueantes, especialmente el propranolol, se utilizaron para la prevención de los episodios migrañosos en los niños. Sin embargo, el propranolol no demostró eficacia en forma uniforme en los ensayos aleatorizados y a doble ciego. En uno de los primeros estudios efectuados en 1974, se demostró la eficacia de este agente en dosis de 60 a 120 mg/día, con una remisión completa en el 71% de los casos; no obstante, las investigaciones posteriores no fueron en el mismo sentido, con resultados contradictorios. Las dosis sugeridas oscilan entre 0.5 y 2 mg/kg/día y los efectos adversos más comunes son la hipotensión, el asma inducida por ejercicio y la depresión, que limitan su utilidad en pediatría. Los bloqueantes de los canales de calcio se estudiaron extensamente en la prevención de la migraña en los adultos, pero hay pocos datos en la población pediátrica, con excepción de la flunarizina. Este último es un bloqueante de los canales de calcio no selectivo que tiene efectos sobre el sistema cerebrovascular y sobre el cual se demostró su eficacia en múltiples ensayos; sin embargo, no está disponible en los EE.UU.

La toxina botulínica tipo A está aprobada por la FDA desde 2010 para su uso en la migraña crónica en los adultos, pero hay poca experiencia sobre su utilización en pacientes pediátricos. No obstante, en los estudios retrospectivos se documentó la eficacia y tolerabilidad de este tratamiento en pacientes de entre 11 y 17 años.

Los nutracépticos pueden ser una alternativa válida en el tratamiento de la migraña y pueden ofrecerse cuando hay renuencia hacia la administración de una medicación diaria. Las pruebas más favorables acerca de su uso existen para la coenzima Q10 y la riboflavina, que intervienen en los procesos de producción de energía mitocondrial. Su base racional radica en la teoría de que las migrañas se generan, en parte, por la depleción de energía mitocondrial.

Las medidas conductuales, como la biorretroalimentación y las técnicas de relajación, son las más aceptadas como tratamientos no farmacológicos para el control y la prevención de las migrañas, con disminución en la frecuencia y gravedad de los episodios. También, es importante una buena higiene del sueño, una dieta equilibrada, hidratación diaria suficiente y ejercicio regular.

Conclusión

El tratamiento de las migrañas en los niños y adolescentes debe ser individualizado y debe tener en cuenta el estadio de desarrollo y las comorbilidades. Hay pocos datos sobre los fármacos utilizados para la prevención de las migrañas en la población pediátrica. Los medicamentos con los que se cuenta con mayores datos para la profilaxis de las migrañas en los niños y adolescentes son la amitriptilina, el topiramato y el ácido valproico, pero se carece de estudios controlados al respecto.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Pediatría