Tratamiento Quirúrgico de la Epilepsia

• AUTOR : Engel J, McDermott M, Kieburtz K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Early Surgical Therapy for Drug-Resistant Temporal Lobe Epilepsy
• CITA : JAMA 307(9):922-930, Mar 2012
• MICRO : Pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y fracaso previo al tratamiento con dos fármacos antiepilépticos se han beneficiado con el tratamiento quirúrgico disminuyendo significativamente las crisis epilépticas.

Introducción

La epilepsia es una enfermedad que genera gran preocupación a nivel mundial, y representa el 1% de todas las enfermedades, equivalente al cáncer de pulmón en hombres y el cáncer de mama en mujeres. Del 20% al 40% de los pacientes que tienen epilepsia intratable representa el 80% del costo que genera la enfermedad. La epilepsia del lóbulo temporal (ELT) es una de las causas más comunes de resistencia a fármacos pero puede ser tratada de manera quirúrgica. Actualmente, dicho tratamiento se reserva para la ELT intratable con tratamiento farmacológico. Sin embargo, el abordaje quirúrgico de la epilepsia suele ser retrasado e infrautilizado. Los pacientes que se consideran candidatos a cirugía suelen haber estado en promedio 22 años con la enfermedad y haber transcurrido 10 años de cumplidos los criterios de refractariedad a fármacos. Debido a que una cirugía precoz puede evitar la morbimortalidad causada por la epilepsia, el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) realizó un estudio controlado aleatorizado para evaluar la eficacia de una intervención quirúrgica precoz en pacientes con ELT recientemente tratados con fármacos y sin respuesta favorable a estos, y compararlos con aquellos que continuaban en tratamiento farmacológico.

Métodos

Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente para continuar con el tratamiento farmacológico o para ser intervenidos quirúrgicamente además de recibir fármacos. La observación duró 24 meses. Los participantes fueron hombres y mujeres mayores de 12 años, con ELT y crisis epilépticas durante no más de dos años y en tratamiento con dos fármacos adecuados. Los sujetos incluidos debían ser considerados candidatos para una resección anteromedial del temporal. La principal variable de estudio fue encontrarse libres de crisis epilépticas inhabilitantes durante el segundo año de seguimiento. Se denominaron crisis inhabilitantes a las crisis parciales simples disfuncionales (sin pérdida de conciencia pero observables por otra persona o que interfiriera con la actividad), crisis parciales complejas o crisis parciales con evolución secundaria hacia crisis generalizadas. Se evalúo la calidad de vida mediante el cuestionario autoadministrado Quality Of Life In Epilepsy 89 (QOLIE-89) para adultos y Quality Of Life In Epilepsy 48 (QOLIE-48) para adolescentes. Se examinaron las funciones cognitivas midiendo la atención visual y auditiva, la rapidez motora, la memoria verbal y visuoespacial y la habilidad para encontrar palabras. Se tomaron en cuenta el grado de educación y el empleo, si se tenía registro de conducir, el número de hospitalizaciones en los últimos 3 meses y el número de días por mes que se concurría a reuniones sociales.

Se había planificado una muestra de 200 pacientes para ingresar al estudio. Sin embargo, debido a las dificultades para incluir participantes, se recomendó terminar el estudio cuando sólo había 38 individuos. Al momento del cierre, se pudo evaluar si los pacientes habían estado libres de crisis epilépticas inhabilitantes durante el segundo año de seguimiento.

Resultados

Setenta y seis pacientes de 18 centros firmaron el consentimiento informado pero sólo 38 individuos fueron candidatos a cirugía. Veintitrés y tres personas fueron distribuidas aleatoriamente al grupo que recibió medicación, mientras que 15 fueron al grupo quirúrgico. Como métodos diagnósticos se emplearon resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones. Los únicos dos adolescentes del estudio se encontraban en el grupo que recibió medicación. De los 15 individuos que iban a ser intervenidos, 13 pudieron serlo y fueron controlados por 2 años.

De los 23 individuos en el grupo que recibió medicación, 5 se retiraron del estudio antes de finalizar el seguimiento y 7 de ellos fueron intervenidos quirúrgicamente antes de terminado el estudio.

Ninguno de los 19 (0%) pacientes del grupo que recibió medicación se encontraron sin tener crisis epilépticas al segundo año. En el grupo quirúrgico, 11 de los 13 (85%) individuos que fueron intervenidos no tuvieron crisis epilépticas. Los dos pacientes intervenidos que presentaron convulsiones, experimentaron una disminución en la frecuencia de éstas.

Al evaluar la calidad de vida con el cuestionario QOLIE-89, los participantes que habían sido intervenidos mostraban mejoras estadísticamente significativas en su calidad de vida en relación con el grupo que había recibido medicación.

No se encontraron diferencias significativas en la memoria a corto plazo y otras funciones cognitivas que no involucraban la memoria. Sin embargo, los participantes que recibieron sólo medicación respondían mejor que los que habían sido intervenidos. Los pacientes con cirugía tenían peor desempeño en las pruebas Logical Memory Immediate y Delayed Recall. Un porcentaje alto de participantes del grupo al cuál se le había realizado cirugía tenía un empeoramiento significativo al mes 12 en el recuerdo verbal demorado (RAVLT Delayed Recall) y en la asignación de nombres (Boston Naming Test).

Al inicio del estudio, el 30% de los participantes en el grupo que recibía fármacos conducían vehículos, mientras que en el grupo que iba a someterse a cirugía sólo lo hacía el 7%, seguramente contradiciendo la indicación médica de no conducir. Sin embargo, al evaluar a los individuos en el mes 24, el 22% de los pacientes del grupo que recibía fármacos conducía, en comparación con el 80% del grupo que había sido intervenido quirúrgicamente.

Los pacientes que habían sido operados refirieron un aumento significativo en la cantidad de tiempo dedicada a socializar con amigos en comparación con el otro grupo. No se encontraron diferencias en ambos grupos en relación con el tipo de empleo, las horas trabajadas por semana, los días de enfermedad informados o el tiempo destinado a estar con la familia.

Se constataron 13 efectos adversos, de los cuales 7 fueron en el grupo de medicación y 6 en el quirúrgico. Dentro del grupo de medicación, 2 de dichos efectos no se consideraron relacionados con el tratamiento, mientras que los restantes 5 fueron crisis convulsivas que no dejaron secuelas. En el grupo quirúrgico, 3 de los 6 efectos adversos fueron hallazgos en los estudios de imágenes realizados luego de la cirugía, lo que sugiere que podrían tratarse de cambios isquémicos. Uno solo fue un infarto cerebral, con manifestaciones clínicas que fueron desapareciendo a lo largo del período de seguimiento. En otros dos casos, las lesiones en las resonancias se encontraban alejadas del área intervenida pero no se pudo descartar si tenían o no relación con la cirugía. Los otros dos efectos adversos fueron complicaciones en el posoperatorio (empeoramiento de una disfunción en la motilidad esofágica e hidrocefalia comunicante).

Comentario

A pesar de que la muestra fue pequeña, la cirugía demostró ser superior a la farmacoterapia en el tratamiento de pacientes con ELT. Sobre la base de la información obtenida, se cree que la cirugía también mejora la calidad de vida, el acceso a conducir vehículos y la socialización. Estos resultados coinciden con los hallazgos de otro estudio realizado en pacientes epilépticos que se sometieron a tratamiento quirúrgico. Los expertos creen que hay grandes beneficios al tratar quirúrgicamente a pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria a fármacos en el corto plazo. También demostraron que los individuos que sólo recibieron fármacos en dicha etapa tenían baja probabilidad de estar libres de crisis epilépticas en el segundo año de tratamiento, con las consecuencias psicológicas, sociales y de riesgo de vida que ello implica.

Se teme que la cirugía al inicio de la ELT produzca déficits cognitivos en pacientes que se encuentran sin problemas de este tipo. Sin embargo, continuar con crisis epilépticas también se cree que provoca daños en el desempeño cognitivo. Teniendo en cuenta que el hipocampo tiene un importante papel en la memoria, se espera que haya déficits en la memoria verbal en los pacientes que son intervenidos en el área del lenguaje del lóbulo temporal. En el estudio actual no se encontraron diferencias significativas en relación con la memoria al comparar el grupo que recibió cirugía del grupo que recibió fármacos, pero la muestra fue muy pequeña como para arribar a una conclusión que determine que una cirugía precoz no presenta mayor riesgo de trastornos cognitivos que continuar sólo con farmacoterapia. No obstante, el grupo quirúrgico presentaba peor desempeño en las pruebas cognitivas que el grupo con medicación. Estos resultados son coincidentes con los de un metanálisis reciente.

Los beneficios de la cirugía en la calidad de vida se observaban principalmente en la esfera cognitiva y psicosocial, más que en el desempeño físico.

Se resalta que los efectos adversos de la cirugía que tuvieron lugar en este estudio son mayores que los informados en la bibliografía. Sin embargo, al tener una muestra pequeña, es difícil establecer la importancia de dicho hallazgo.

Una limitación al estudio fue que los mismos pacientes informaban sobre las crisis epilépticas y su calidad de vida, teniendo en cuenta que no es un estudio ciego a la intervención que se les realizó.

Sólo un porcentaje pequeño de pacientes con epilepsia refractaria a fármacos es derivado a centros especializados en epilepsia donde se realizan cirugías. Se suelen efectuar las derivaciones cuando ya ha pasado demasiado tiempo para prevenir las secuelas de la enfermedad.

La información obtenida de este estudio refuerza la idea de que la cirugía es la mejor opción de tratamiento cuando los pacientes no responden a dos fármacos adecuados para la ELT. Estos resultados concuerdan con los parámetros de tratamiento de la American Academy of Neurology que establece que todos los pacientes en los cuales ha fracasado el tratamiento con dos fármacos antiepilépticos deben ser derivados cuanto antes a un centro especializado, con la posibilidad de realizar la cirugía, si se cumplen con los criterios para efectuarla.

Ref : NEURO, CIRUG.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Neurología