Tratamiento y Morbimortalidad a Corto Plazo en Mujeres y Hombres con Síndromes Coronarios Agudos

• AUTOR : Perers E, Caidahl K, Herlitz J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Treatment and Short-Term Outcome in Women and Men with Acute Coronary Syndromes
• CITA : International Journal of Cardiology 103(2):120-127, Ago 2005
• MICRO : No se encontraron diferencias en la incidencia de infarto de miocardio respecto del sexo ni en las conductas médicas utilizadas; tampoco hubo diferencias significativas en las complicaciones.

Introducción

En general, se acepta que se trata en forma menos intensiva a las mujeres con síndrome coronario agudo (SCA) que a los hombres; de este modo, a ellas se les indicaría la realización de angiografía y procedimientos de revascularización, ya sea angioplastia (ATC) o cirugía, con menos frecuencia. Informes previos aseguran que la mortalidad, la morbilidad y la utilización de los recursos médicos no sólo difieren de acuerdo con el sexo sino también entre los distintos grupos de edad. Por otro lado, las mujeres y los ancianos suelen estar poco representados en los estudios.

El presente análisis prospectivo tuvo como objetivos investigar la estrategia de estudio, las complicaciones, los indicadores de riesgo y el pronóstico en pacientes no seleccionados menores de 80 años con SCA. La hipótesis señaló que existen diferencias en cuanto al sexo y que se podrían esperar interacciones entre la edad y el tipo de síndrome.

Material y métodos

Se incluyeron pacientes internados en unidad coronaria con infarto de miocardio (IAM), dolor precordial u otros síntomas sugestivos de isquemia miocárdica. La sospecha de isquemia se corroboró con cambios en el ECG (electrocardiograma) de ingreso, marcadores bioquímicos por encima de los valores normales o enfermedad coronaria previamente conocida. El 90% de los pacientes ingresaron por el sistema de emergencias del hospital y el 10% por derivaciones de otros hospitales. Los criterios de exclusión abarcaron enfermedades no cardíacas graves con una expectativa de vida de menor de un año y rehusarse a participar.

En total se inscribieron 1 854 pacientes, 8 reunían los criterios de exclusión y otros 81 sujetos se excluyeron por razones logísticas. Del total de pacientes, en 110 se descartó el diagnóstico de SCA durante la internación.

Se dividió a los participantes en 4 grupos de acuerdo con un orden decreciente de gravedad basado en el ECG y los marcadores bioquímicos de isquemia y necrosis: 1) IAM con supradesnivel del segmento ST o bloqueo de la rama izquierda y valores de creatínquinasa (CK-MB) mayores de 10 µg/l o de troponina T iguales o mayores de 0.15 µg/l; 2) IAM sin supradesnivel del ST con CK-MB mayor de 10 µg/l o troponina T mayor o igual a 0.15 µg/l; 3) angina inestable de alto riesgo con depresión del ST mayor o igual de 0.1 mV o inversión de la onda T o CK-MB entre 5 y 10 µg/l o troponina T entre 0.05 y 0.14 µg/l, y 4) angina inestable de bajo riesgo con síntomas típicos pero sin cambios electrocardiográficos y CK-MB menor de 5 µg/l y troponina T menor de 0.05 µg/l. Los pacientes también se dividieron en 3 grupos de acuerdo con la edad: menos de 65 años, entre 65 y 74 años y entre 75 y 79 años. Se registró la mortalidad y la morbilidad intrahospitalaria y a los 30 días.

Resultados

Las mujeres (31% del total) fueron mayores que los hombres y tuvieron menos frecuencia de IAM o cirugía de derivación aortocoronaria previos. El IAM sin supradesnivel del ST fue más frecuente en los hombres y con supradesnivel fue similar entre los sexos. Los hombres tuvieron más antecedentes de tabaquismo y de consumo de aspirina al ingreso.

El 39% de las mujeres y el 38% de los hombres recibieron trombólisis, mientras que se realizó ATC en 26% y 35%, respectivamente (diferencia no significativa). De acuerdo con los grupos de edad, los pacientes con IAM con supradesnivel del ST representaron el 36% en los menores de 65 años, el 35% entre los de 65 a 74 años y el 36% entre los de 75 a 79 años. En esos grupos de edad, el 79%, 70% y 56% de los IAM con supradesnivel del ST recibieron tratamiento de reperfusión, respectivamente. La utilización de trombolíticos en esos 3 grupos no varió significativamente según la edad, pero sí tendió a incrementarse el tiempo desde el inicio de los síntomas y el tratamiento. En cambio, la ATC primaria disminuyó con el aumento de la edad.

La frecuencia de utilización de tratamiento médico fue similar entre hombres y mujeres y no hubo diferencias significativas en las complicaciones intrahospitalarias relacionadas con el sexo. La utilización de ATC no presentó diferencias entre los sexos, pero las mujeres fueron enviadas con menos frecuencia a cirugía de derivación aortocoronaria. La utilización de fármacos fue similar a excepción de los diuréticos, que fueron más indicados en las mujeres (aunque la diferencia no resultó significativa). Tampoco hubo diferencias sustanciales en el tiempo de internación ni en la mortalidad intrahospitalaria ni a los 30 días.

El ecocardiograma fue efectuado más frecuentemente en pacientes con enfermedad más grave, mientras que se encontró lo opuesto respecto de la ergometría. Al alta, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina fueron las únicas drogas prescritas en relación con la gravedad de la enfermedad. La mortalidad a los 30 días fue cercana al doble en pacientes con IAM con supradesnivel del ST, comparada con los pacientes con IAM sin supradesnivel. Esta mortalidad fue considerablemente más baja en pacientes con angina inestable y no hubo grandes diferencias entre los 2 grupos. No se observaron diferencias significativas entre el sexo y la gravedad del SCA respecto de las variables estudiadas.

La utilización de diuréticos endovenosos, inotrópicos y antiarrítmicos estuvo asociada con el incremento de la edad, como también el reinfarto, la insuficiencia cardíaca (IC), la fibrilación auricular, la duración de la internación y la mortalidad. Se observó una relación inversa entre angiografía y ATC durante la internación y la edad, al igual que con la utilización de hipolipemiantes. El empleo de antiagregantes plaquetarios en las mujeres más jóvenes fue menor que entre los hombres más jóvenes, mientras que estas diferencias se revirtieron con el incremento de la edad. La situación opuesta se observó con los diuréticos y los hipolipemiantes. La mortalidad a los 30 días fue similar entre mujeres y hombres en cada uno de los 3 grupos de edad.

Discusión

Según los autores, el hallazgo más importante de este estudio señaló que no hubo diferencias significativas en el tratamiento brindado a mujeres y hombres y que no se encontraron diferencias significativas relacionadas con el sexo en la morbilidad y mortalidad precoz, a diferencia de lo publicado en otros estudios. Por otro lado, las mujeres fueron enviadas con menor frecuencia a revascularización, posiblemente debido a que tuvieron enfermedad menos grave y no a diferencias en la conducta de los médicos. Se observó una tendencia no significativa a utilizar con mayor frecuencia diuréticos en las mujeres.

Se administró tratamiento trombolítico al 38% y se realizó un 32% de ATC primaria a los pacientes con IAM con supradesnivel del ST, sin diferencias entre los sexos. Esta proporción de pacientes reperfundidos es más alta que la observada en otros estudios. Los pacientes con IAM sin supradesnivel del ST se trataron en forma más intensa y tuvieron más complicaciones intrahospitalarias que aquellos con angina inestable de alto riesgo. En muchos aspectos, los pacientes con IAM sin supradesnivel tienen más semejanzas con los que presentan IAM con supradesnivel que con los que muestran angina inestable.

La mortalidad hospitalaria en pacientes con IAM con supradesnivel fue de 11.6%, considerablemente más alta que la observada en otros estudios. Probablemente esta diferencia se deba a la inclusión de pacientes más graves.

El beneficio de la reperfusión en pacientes ancianos con IAM no es tan evidente como la observada en pacientes más jóvenes. Este estudio también utilizó menos procedimientos de reperfusión en los ancianos, aunque la ATC se subutilizó más que la trombólisis en comparación con los más jóvenes, tanto en hombres como en mujeres. La frecuencia de angiografía subaguda y ATC durante la internación disminuyó con la edad, al igual que la ATC primaria. La mayor comorbilidad podría explicar la menor utilización de procedimientos invasivos en ancianos. En este estudio, la frecuencia de reinfarto, IC, fibrilación auricular, utilización de inotrópicos, antiarrítmicos y diuréticos se incrementó con la edad.

La mortalidad a corto plazo aumentó con la edad, pero sin influencia significativa del sexo. Aunque la edad es un predictor independiente de morbilidad y mortalidad en el IAM, la falta de un tratamiento óptimo pudo contribuir a la mayor mortalidad. Los datos de este estudio coinciden con los de otros, en el sentido de un mayor empleo de diuréticos al alta en los ancianos, pero no en que ellos reciben menos beta bloqueantes o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

El porcentaje reducido de pacientes con angina incluidos en este estudio podría deberse a que los pacientes con angina inestable no complicada se internaron en cuidados intermedios y no en unidad coronaria. El estudio se realizó antes de que se publicaran las nuevas guías sobre infarto, por lo que algunos de los pacientes con angina inestable de alto riesgo actualmente se considerarían con IAM sin supradesnivel del ST. Por último, al haber excluido a los mayores de 80 años hace que las conclusiones no puedan ser aplicadas a este grupo de pacientes.

Conclusión

Entre los pacientes menores de 80 años ingresados a la unidad coronaria, las mujeres tuvieron más edad que los hombres, pero se presentaron con la misma incidencia de IAM con supradesnivel del ST. Las conductas médicas utilizadas fueron similares en uno u otro sexo. La mujeres no tuvieron complicaciones más frecuentes ni más graves. La única diferencia significativa respecto del tratamiento fue una mayor cantidad de cirugías de derivación aortocoronaria planeada al alta en los hombres.

Las complicaciones graves, incluida la muerte, fueron más comunes en los pacientes con IAM con supradesnivel del ST y se incrementaron con la edad independientemente del sexo. La mayor edad se asoció con menor utilización de coronariografía y ATC, en ambos sexos.

 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología