Tratamientos Endovasculares Disponibles para la Arteriopatía Periférica

• AUTOR : Gallagher K, Meltzer A, McKinsey J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Endovascular Management as First Therapy for Chronic Total Occlusion of the Lower Extremity Arteries: Comparison of Balloon Angioplasty, Stenting, and Directional Atherectomy
• CITA : Journal of Endovascular Therapy 18(5):624-637, Oct 2011
• MICRO : La terapia endovascular parece constituir una alternativa eficaz a mediano plazo en los pacientes con arteriopatía periférica.

Introducción

Aunque el tratamiento estándar de referencia (gold standard) para las oclusiones arteriales totales crónicas (OCT) infrainguinales ha sido la revascularización quirúrgica abierta, un número creciente de pacientes vasculares se presentan con comorbilidades clínicas complejas y sin venas autólogas para ser usadas como conductos. El tratamiento quirúrgico para estos pacientes aún constituye un desafío y la exploración necesaria de alternativas endovasculares.

La terapia endovascular para las OCT infrainguinales es un procedimiento técnicamente muy demandante y su durabilidad no está establecida. En general, una estrategia endovascular para OCT utiliza angioplastia subintimal seguida de reentrada verdadera a la luz del vaso, lo cual puede lograrse con técnicas convencionales de cateterización o por medio de dispositivos específicos de reentrada. El tratamiento de la oclusión misma puede efectuarse con angioplastia con implante de stent o sin él o con aterectomía.

En la arteria femoral superficial (AFS), el tratamiento con angioplastia subintimal se compara favorablemente con la revascularización abierta en términos de morbilidad y mortalidad, permitiendo salvar el miembro. Inicialmente usada como técnica de salvamento en pacientes sin opciones quirúrgicas, el tratamiento endovascular actual de las OCT se ha tornado una técnica importante entre las habilidades de los cirujanos vasculares y, en muchas instituciones, terapia de primera línea.

Puesto que las técnicas endovasculares se utilizan cada vez con más frecuencia para el tratamiento de la OCT, se hace necesario obtener los resultados para determinar las estrategias óptimas de tratamiento.

Aunque las evoluciones informadas sobre puentes vasculares quirúrgicos frecuentemente sólo incluyen tasas primarias de permeabilidad, se considera que es imperativo considerar tasas de permeabilidad primaria asistida y secundaria cuando se evalúan los resultados de la terapia endovascular. Esto es particularmente importante en pacientes con comorbilidades clínicas graves, quienes pueden tolerar múltiples intervenciones endovasculares bajo anestesia local, pero que no pueden ser sometidos a una cirugía abierta mayor. Se postula que el tratamiento endovascular de las OCT infrainguinales en pacientes con alto riesgo clínico y en aquellos sin conductos venosos adecuados puede aportar resultados aceptables de permeabilidad en el mediano plazo.

Diseño del estudio

Se efectuó una revisión retrospectiva de un base de datos mantenida manera prospectiva para identificar a todos los pacientes con OCT infrainguinal que recibieron tratamiento endovascular entre 2004 y 2010, seguidos al menos durante un año.

Fueron excluidos del estudio los pacientes con isquemia aguda que requirieron intervención urgente o de emergencia debido a la potencial etiología tromboembólica de la oclusión.

Las indicaciones para la intervención incluyeron claudicación limitante para el estilo de vida del paciente o isquemia crítica del miembro (ICM), definida como dolor en reposo o pérdida de tejido.

Las modalidades de tratamiento incluyeron la angioplastia sola, la angioplastia con stent o la aterectomía. En el posoperatorio, los pacientes fueron seguidos clínicamente y con ecografía Doppler, la medición del índice talón-muñeca y el volumen pico, registrados a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses. Para el propósito del análisis, las lesiones fueron segmentadas de acuerdo con su localización (AFS, poplítea, tibial o multinivel).

Desde 2004 a 2010 se informaron 2 800 intervenciones percutáneas en los miembros inferiores en 1 233 pacientes. Después de excluir 113 pacientes (129 OCT) sin datos de seguimiento, fueron seleccionados para el análisis los 481 pacientes restantes (283 hombres; media de edad 71.7 ± 11.5 años; rango: 52 a 85 años), con 688 OCT (193 AFS, 67 poplíteas, 217 tibiales y 211 lesiones multinivel).

El 61% de los pacientes fue diabético, el 57% tenía enfermedad coronaria, el 26% tenía insuficiencia cardíaca congestiva documentada y el 50% era fumador o ex fumador reciente (la cesación del tabaquismo se había producido menos de un año antes).

La claudicación fue la indicación en 177 (36.8%) casos, mientras que la ICM fue la causa en 304 sujetos (63.2%; dolor en reposo: 15.6%, pérdida de tejido: 47.6%). La mayoría (89%) de los pacientes con ICM tuvo un índice talón-muñeca < 0.5.

Las intervenciones se efectuaron con anestesia local y sedación por vía intravenosa por parte de profesionales certificados. El procedimiento principal de elección quedó a la elección del profesional. La intervención percutánea se realizó vía un acceso femoral retrógrado o radial en la mayoría de los casos; en sólo un 3% de los pacientes se utilizó la vía femoral anterógrada debido al incremento en las complicaciones y el impacto en la permeabilidad asociada con esa vía de acceso. El acceso tibial retrógrado se usó en 10 pacientes con ICM para prevenir la pérdida del miembro después de que no pudieron todos los otros accesos.

Cuando correspondió, la angioplastia primaria se realizó con balones no complacientes, de tamaño apropiado, con tiempos de inflado que variaron entre 60 y 180 segundos. Se implantaron stents autoexpandibles de manera selectiva en pacientes con lesiones residuales > 30% o con disección con limitación del flujo.

Las aterectomías se efectuaron con un dispositivo de protección embólica distal a elección del profesional (en un 25% de las aterectomías). Las decisiones se basaron en la localización y el lecho distal de la lesión, pero los dispositivos de protección se usaron de rutina en presencia de calcificaciones graves o con un lecho distal con vaso único.

El procedimiento fue eficaz cuando la estenosis residual en las angiografías posteriores a la intervención fue < 30%. Los objetivos principales fueron la permeabilidad primaria, la permeabilidad asistida y la permeabilidad secundaria, así como el rescate del miembro (en los pacientes con ICM) a los 24 meses después del tratamiento con angioplastia, angioplastia con stent o aterectomía (este subgrupo incluyó un número pequeño de pacientes que fue sometido a aterectomía y stent).

Resultados

La pérdida de la permeabilidad primaria se indicó por un pico de velocidad sistólica > 5 o la necesidad de revascularizar la lesión blanco. La permeabilidad primaria asistida se refirió a las restenosis significativas en el aspecto hemodinámico (> 75%) tratadas satisfactoriamente con una intervención endovascular, mientras que la permeabilidad secundaria se estableció ante restenosis revascularizadas por cirugía abierta.

En la población total, la mortalidad general antes o después de la operación fue del 0.4%; se produjeron 2 muertes debido a comorbilidades y no a la intervención endovascular. La tasa general de complicaciones fue del 6.9%; la mayoría de los eventos se relacionó con el sitio de acceso (4% de hematomas inguinales).

El seguimiento promedio fue de 24 meses (mediana: 12.9; rango: 1 a 65). Las tasas de permeabilidad y de rescate del miembro (sólo en pacientes con ICM) variaron de acuerdo con la indicación, la localización de la lesión y la modalidad del tratamiento.

En pacientes claudicantes con OCT confinadas a la AFS, la permeabilidad primaria varió entre el 44% a 58% a los 2 años, dependiendo del modo de tratamiento. El tipo de intervención no afectó los resultados en estos pacientes. La permeabilidad secundaria fue del 92% en sujetos claudicantes con OCT de AFS tratados con angioplastia y stent.

Entre los pacientes con ICM con OCT de AFS, las tasas de permeabilidad fueron peores que en los sujetos con claudicación y hubo diferencias significativas basadas en el tratamiento elegido, con mejoría en la permeabilidad en todo el seguimiento cuando la aterectomía se comparó con la angioplastia sola (p < .05). Aunque la permeabilidad primaria a los 2 años varió entre el 9% a 26%, basada en el tratamiento, la permeabilidad secundaria fue del 74% entre los pacientes con ICM tratados con aterectomía. Las tasas de permeabilidad secundaria en este grupo fueron favorables con ambos procedimientos: aterectomía y angioplastia con stent.

La tasa correspondiente al rescate de miembros fue del 73% a 91%. En relación con la enfermedad poplítea, ambos grupos (pacientes claudicantes y con ICM) tuvieron tasas razonables de permeabilidad secundaria a los 24 meses (44% con angioplastia, 64% con aterectomía). Las tasas de permeabilidad primaria fueron del 24% a 30% a los 2 años, sin diferencias significativas basadas en la modalidad. En pacientes con lesiones tibiales, la permeabilidad primaria en sujetos claudicantes tratados con angioplastia tibial fue significativamente mejor que con aterectomía (p < 0.05), aunque no hubo diferencias en la permeabilidad secundaria entre estos grupos (84% al 100%).

A los 2 años, los pacientes claudicantes, con ICM y enfermedad multinivel tuvieron tasas de permeabilidad primaria y primaria asistida muy reducidas; sin embargo, las tasas de permeabilidad secundaria fueron mejores en los sujetos claudicantes tratados con angioplastia y stent. En pacientes con ICM y enfermedad multinivel, el rango de la tasa de permeabilidad a los 2 años fue del 50% a 60%.

Los pacientes diabéticos difirieron de la población no diabética. Un análisis del subgrupo reveló que la indicación para la intervención fue predominantemente por ICM en los primeros (73.2%) frente a los sujetos no diabéticos (47.9%) (p < 0.0001). La diabetes se asoció con tasas mayores de insuficiencia renal crónica y comorbilidades cardiovasculares (hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y edad avanzada; p < 0.01 para cada factor).

Discusión

Con la mejoría en la tecnología endovascular, las opciones de tratamiento de la enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores ha cambiado de la cirugía tradicional de puente arterial a los tratamientos endovasculares como primera modalidad en muchos casos. Los métodos endovasculares ofrecen una alternativa menos invasiva a los pacientes vasculares clínicamente complicados en los que las cirugías con anestesia general representan un riesgo significativo. Los resultados de este estudio demostraron que el tratamiento de lesiones OCT puede efectuarse satisfactoriamente por métodos endovasculares con complicaciones mínimas (hematomas en los sitios de punción). Esto, combinado con la baja tasa de mortalidad, se compara de manera muy favorable con los datos de las revascularizaciones abiertas, que históricamente han comunicado valores de 1% a 5% de mortalidad y de 5% de infección en la herida.

Dado que muchos pacientes presentan condiciones clínicas graves y conductos venosos inadecuados para el puente arterial, las intervenciones endovasculares son una opción interesante, aun en la situación de una enfermedad vascular compleja. Es importante considerar no sólo la permeabilidad primaria sino, también, la permeabilidad secundaria al evaluar los resultados de la terapia endovascular.

En la presente serie, la tasa de permeabilidad secundaria a los 2 años de la intervención endovascular para OCT de AFS en pacientes con claudicación fueron favorables (86% a 92%) con aterectomía o angioplastia con stent. En pacientes con ICM y OCT de AFS se pueden alcanzar tasas de permeabilidad secundaria del 74%. Dado que la mayoría de los pacientes no tienen conductos autógenos adecuados, pueden esperarse, en el mejor de los casos, tasas de permeabilidad equivalentes a las de los injertos protésicos (permeabilidad a los 2 años del 70% para reconstrucciones sobre la rodilla).

Otras ventajas de la técnica endovascular incluyen el potencial de menores complicaciones de la herida e internaciones más cortas, aunque estos factores no se incluyeron en el presente análisis. El tratamiento endovascular de OCT, sin embargo, requiere uso frecuente de ecografía Doppler para identificar las lesiones recurrentes y permitir reintervenciones programadas antes de que se presente un riesgo para el miembro.

De acuerdo con la comparación efectuada de subgrupos, los pacientes diabéticos con enfermedad de AFS tienen mejores tasas de permeabilidad secundaria a los 2 años después del tratamiento con angioplastia con stent o aterectomía. Aunque sin diferencias estadísticamente significativas con otras intervenciones, la aterectomía parece proveer tasas levemente mejores de permeabilidad en OCT de AFS y tibial en pacientes diabéticos. Las razones son desconocidas y requieren una investigación posterior.

Según los datos brindados por los investigadores, la intervención endovascular en pacientes clínicamente complicados no parece excluir un eventual puente arterial y puede extender el tiempo total de rescate del miembro. Sin embargo, estos resultados necesitan ser interpretados cuidadosamente debido a que el número total de intervenciones de puente arterial en este estudio fueron escasas (n = 32). Se ha sugerido en análisis posteriores del estudio Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) que un tratamiento endovascular inicial no satisfactorio puede disminuir la eficacia de una cirugía de puente arterial subsiguiente, pero los datos del presente estudio no apoyan estos hallazgos. Debe notarse que los análisis posteriores del BASIL encontraron resultados reducidos para la angioplastia después del fracaso de la cirugía primaria de puente arterial, haciendo menos claro el beneficio del puente arterial primario. En la población evaluada, el puente arterial primario fue frecuentemente una opción no viable debido a la presencia de comorbilidades graves.

En la institución donde se efectuó el estudio, el tratamiento endovascular es frecuentemente la primera modalidad de tratamiento para OCT en pacientes con ICM o claudicación limitante del estilo de vida en candidatos inadecuados para la cirugía de puente arterial. Con frecuencia, los pacientes prefieren esta técnica cuando se plantea junto con la cirugía abierta y, de acuerdo con los datos de este trabajo, el tratamiento endovascular de OCT no parece interferir con una cirugía posterior de puente arterial. Es imperativo considerar cada paciente de manera individual y la selección del tratamiento debe efectuarse después de una evaluación cuidadosa de los riesgos clínicos del paciente, la disponibilidad de una vena autóloga adecuada y una discusión completa en relación con la necesidad potencial de intervenciones endovasculares seriadas para obtener una permeabilidad similar a la de las intervenciones de puente arterial. La necesidad eventual de repetir intervenciones debe sopesarse contra la posibilidad de eficacia con cirugía de puente arterial y los riesgos antes y después de la intervención.

Conclusión

Los resultados del presente estudio demostraron una permeabilidad razonable a mediano plazo después del tratamiento endovascular para OCT si se consideran la permeabilidad asistida y secundaria. Aunque pueden ser necesarias múltiples intervenciones endovasculares para mantener la permeabilidad de la revascularización de la OCT, este tratamiento mínimamente invasivo permanece como la recomendación de primera línea para los pacientes con alto riesgo para una cirugía de puente arterial. Los métodos endovasculares pueden desempeñar un papel central en el tratamiento de la OCT en esta población con complicaciones clínicas. Se necesitan estudios posteriores para clarificar el papel de las diferentes técnicas endovasculares, dado que la revisión de los resultados demostró evoluciones no equivalentes para diferentes sitios de las lesiones y tipos de procedimientos.

Ref : ENDO, CLMED, CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología