Treprostinil y Hemorragia Intraabdominal

• TITULO : Treprostinil y Hemorragia Intraabdominal
• AUTOR : Mindus S, Pawlowski J, Ferrara G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Intra-Abdominal Bleeding During Treprostinil Infusion in a Patient With Pulmonary Arterial Hypertension
• CITA : BMJ , Feb 2013
• MICRO : En pacientes con hipertensión arterial pulmonar secundaria, en raras ocasiones, la infusión continua de treprostinil puede asociarse con hemorragias graves que conllevan compromiso vital.

Introducción y objetivos

El tratamiento clínico intensivo de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) es cada vez más frecuente. Las prostaciclinas mejoran la supervivencia de los pacientes con HAP idiopática y mejoran la capacidad de ejercicio en otras formas de HAP secundaria. Las prostaciclinas fueron introducidas a comienzos de 1990 y el treprostinil es uno de los fármacos de este tipo más utilizados actualmente, debido a su vida media prolongada y a la posibilidad de administración por diferentes vías. Los datos sobre la seguridad de las prostaciclinas son relativamente escasos, en tanto que el riesgo informado de hemorragia gastrointestinal en los pacientes que reciben treprostinil por vía subcutánea es de 1.3%.

La HAP asociada con la esclerosis sistémica se asocia con pronóstico adverso y mayor mortalidad, en comparación con otras formas de HAP. En esta comunicación breve, los autores informaron sobre la aparición de hemorragia intraabdominal grave durante la infusión de treprostinil en un paciente con HAP asociada con esclerosis sistémica.

Presentación del caso clínico

Se trató de un paciente de 43 años, con HAP secundaria a esclerosis sistémica, en tratamiento con dosis máximas de bosentano, sildenafil y warfarina. El paciente fue internado en la unidad de la que se desempeñan los autores para iniciar una infusión subcutánea continua de treprostinil en forma programada. El paciente tenía un desfibrilador cardioversor implantado 10 años antes por antecedentes de taquicardia ventricular.

En los 6 meses previos, el paciente había sido internado 3 veces en la unidad de cuidados intensivos cardíacos, debido al empeoramiento de la insuficiencia ventricular derecha; el paciente presentaba una clase funcional IV de la clasificación New York Heart Association (NYHA). Cuatro meses antes de la internación, el paciente había tenido una hemorragia digestiva, debida a gastritis erosiva, y desde entonces recibía dosis máximas de omeprazol.

El primer día de la infusión de treprostinil en dosis de 3.5 ng/kg/min, el paciente refirió dolor localizado en el sitio de la infusión subcutánea. La dosis de treprostinil se aumentó a 10 ng/kg/min en el transcurso de los 2 días siguientes. Al cuarto día apareció un edema escrotal marcado; se cambió el sitio de la infusión subcutánea y, en los 2 días subsiguientes, apareció dolor en el nuevo sitio de aplicación.

El dolor persistente en los sitios de infusión subcutánea motivó el cambio a una vía de infusión por vía intravenosa al sexto día de internación. Dentro de las 2 horas siguientes al comienzo de la infusión por vía intravenosa, el paciente presentó dolor abdominal difuso y signos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca derecha, con edema periférico e hipotensión arterial; la infusión de treprostinil se suspendió.

Al día siguiente, los síntomas abdominales persistieron, junto con el aumento de los edemas periféricos. El abdomen se observó distendido, con la piel tensa, protrusión del ombligo y sonoridad de matidez a la percusión abdominal.

Los estudios de laboratorio mostraron la reducción de la hemoglobina desde 115 g/l, previo al comienzo de la infusión de treprostinil, hasta 75 g/l, sin signos de hemólisis. La ecografía abdominal señaló la presencia de cantidades importantes de líquido ascítico, con alta ecogenicidad, pero sin signos de lesiones de los órganos intraabdominales. La angiografía por tomografía axial computarizada no pudo confirmar la presencia de hemorragia activa ni de hemoperitoneo. Se realizaron gastroscopia y sigmoidoscopia hasta 40 cm del borde anal, que excluyeron la presencia de hemorragia gastrointestinal. Posteriormente, una paracentesis abdominal guiada por ecografía demostró la presencia de sangre en el abdomen. Los estudios citológicos y los análisis microbiológicos del líquido extraído no mostraron signos de infección, ni indicios de células malignas.

En las 48 horas siguientes a la paracentesis abdominal, el paciente requirió 8 unidades de glóbulos rojos, 2 unidades de plasma y 2 unidades de plaquetas, así como la administración de ácido tranexámico y de fitomenadiona por vía intravenosa, para mantener una concentración de hemoglobina por encima de los 100 g/l. Tres días después del comienzo de los síntomas, la concentración de hemoglobina se estabilizó y el paciente no requirió transfusiones ulteriormente.

El paciente sobrevivió al episodio de hemorragia, sin presentar recurrencias; sin embargo, el evento adverso hizo que se desaconsejara el uso ulterior de prostaciclinas para el tratamiento de la HAP. La alternativa de un trasplante de corazón y pulmón se excluyó, debido a la evolución de la esclerosis sistémica y al compromiso de otros órganos. El paciente falleció por insuficiencia cardíaca 4 meses después del episodio de hemorragia intraabdominal.

Discusión y conclusiones

El caso presentado ejemplificó los riesgos de potenciales eventos adversos graves durante la infusión de treprostinil, especialmente en pacientes con HAP grave y clase funcional de la NYHA avanzada.

En esta comunicación breve, los autores informan por primera vez una hemorragia intraabdominal grave, con compromiso vital, en un paciente que recibía una infusión de treprostinil. Este fármaco es considerado seguro, pero los datos sobre su seguridad derivan mayormente de estudios controlados y aleatorizados y de ensayos retrospectivos sobre grupos pequeños de pacientes heterogéneos.

El caso comentado en este informe presentó una forma grave y rápidamente progresiva de esclerosis sistémica, con una clase funcional IV de la NYHA y mayor riesgo de hemorragia debido a los antecedentes previos y a los tratamientos en curso. Sin embargo, los autores consideran que la aparición de este evento grave y sus características durante la infusión de prostaglandinas no son habituales y merecen algunas reflexiones: la anemia del paciente se produjo durante la infusión de treprostinil, en forma concomitante con la aparición de dolor abdominal; no pudo identificarse otra fuente de hemorragia intraabdominal, especialmente la angiografía por tomografía computarizada no pudo demostrar el sitio de la hemorragia. Como se ha descrito previamente, la hemorragia se detuvo después de la suspensión del treprostinil.

Los autores reconocen la posibilidad de que la infusión de treprostinil haya contribuido a la congestión de las vísceras intraabdominales, mediante la vasodilatación, lo que eventualmente pudo haber producido la hemorragia intraperitoneal difusa a partir de la efracción de los vasos pequeños. El hiperesplenismo inducido por el epoprostenol ha sido descrito recientemente en pacientes con hipertensión portocava.

Una encuesta realizada poco tiempo antes informó que los errores en la administración del treprostinil son comunes y pueden contribuir a un desenlace mortal; los investigadores indican que, en el caso del paciente presentado en esta comunicación, la revisión exhaustiva de los registros clínicos excluyó la existencia de un error terapéutico en la administración del fármaco.

Debe destacarse la posibilidad de un evento adverso grave en el tratamiento de la HAP con la infusión con treprostinil, señalan los autores. El reconocimiento de los riesgos de hemorragia y un alto grado de presunción clínica son de fundamental importancia para detectar eventos similares en este grupo de pacientes.

En conclusión, los pacientes con HAP secundaria pueden tener mayor riesgo de eventos adversos infrecuentes o no descritos previamente. La infusión continua de treprostinil, en raras ocasiones puede asociarse con hemorragias graves que conllevan compromiso vital.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología