Trombosis no Obstructivas Tempranas de las Prótesis Valvulares Mitrales Mecánicas

• AUTOR : Laurent M, Lelong B, Lenormand C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Thromboses Non Obstructives Précoces des Prothèses Valvulaires Mitrales Mécaniques
• CITA : Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux 98(12):1192-1198, Dic 2005
• MICRO : La asociación de heparina y anticoagulantes orales fue bien tolerada y efectiva en la pequeña población estudiada, por lo que se justificaría efectuar estudios clínicos a gran escala.

Introducción

La ecografía transesofágica (ETE) ha demostrado la elevada incidencia de trombosis no obstructivas de las prótesis mecánicas de las válvulas mitrales en el posoperatorio inmediato. Esta complicación aumenta la morbilidad y la mortalidad, ya sea por la aparición de embolia cerebral o por la formación de un trombo oclusivo. El tratamiento no está normatizado, si bien en la mayoría de los casos resulta suficiente con equilibrar la terapia anticoagulante mediante el agregado de aspirina a las dosis de antiagregantes plaquetarios. Cuando el trombo resulta amenazante puede ser necesaria la reintervención, por lo que un grupo de expertos internacionales propuso la asociación prolongada de heparina y de antivitamina K (AVK) como alternativa.

Material y métodos

Fueron estudiados los pacientes operados por reemplazo valvular mitral con colocación de válvula mecánica entre junio de 1999 y julio de 2002. A todos se les efectuó ecografía transtorácica y ETE antes del alta hospitalaria. La anticoagulación se realizó con heparina en jeringa eléctrica a la cuarta hora del posoperatorio y se registró el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) cada 4 horas hasta alcanzar uno entre 2 y 3 veces superior al del valor testigo, con posterior control diario. Al séptimo día se agregó la AVK con un cociente normalizado internacional (INR) situado entre 3 y 4.5, y la heparina se interrumpió luego de obtenerse 2 INR sucesivos superiores a 3 con un intervalo de 24 horas.

Se prestó especial atención durante el examen de las prótesis con ecografía cardíaca a la movilidad de las valvas, a la existencia de regurgitación fisiológica o patológica y a la presencia de contraste espontáneo intracardíaco y de trombos.

Los pacientes con trombos de menos de 5 mm fueron tratados por optimización de la terapéutica con AVK con control ecocardiográfico secundario y fueron excluidos del estudio. Los individuos con trombos > 5 mm fueron tratados de la siguiente manera: instauración o mantenimiento de doble coagulación por medio de heparina (TTPA entre 2 y 3 veces el valor del testigo) y AVK (INR: 3 a 4.5); control por ETE al octavo día de tratamiento. Si el trombo había desaparecido se interrumpía la heparina, se continuaba con la AVK, y quedaba a criterio del médico tratante la administración de aspirina en dosis entre 75 y 160 mg/día. Si el trombo persistía se mantenía la doble anticoagulación durante un mes, con cambio eventual de la heparina intravenosa por 2 inyecciones subcutáneas diarias. Se realizó una nueva ETE al cabo de un mes con el mismo objetivo: seguir con AVK sola en caso de normalización, o mantener la asociación de heparina y AVK. Posteriormente el control mediante ETE fue mensual hasta la desaparición del trombo; pasado el primer mes la anticoagulación se continuó en el domicilio del paciente.

En el seguimiento clínico se prestó particular atención a la mortalidad, la morbilidad de origen embólico, la trombosis valvular obstructiva y los accidentes hemorrágicos.

Resultados

Fueron incluidos 114 pacientes en quienes se habían efectuado en total 120 intervenciones. Se trató de una población con predominio femenino (58%) y edad promedio de 61 años, cuya cardiopatía preexistente prevalente fue de tipo reumática (74.6% de los casos). Sobre el total de intervenciones analizadas se observaron 3 trombos obstructivos, 5 trombos no obstructivos de menos de 5 mm y 26 trombos no obstructivos mayores de 5 mm.

Los trombos tratados con la asociación de heparina y AVK medían por lo menos 5 mm en su eje mayor, y alcanzaron los 10 mm en 13 de los pacientes. Entre los factores posiblemente predisponentes se encontraron la fibrilación auricular permanente o paroxística en 21 casos y el contraste espontáneo en 12 oportunidades.

Respecto de los TTPA anteriores al diagnóstico, 73.9% estaban situados por encima del límite inferior de actividad terapéutica que corresponde a 2 veces el tiempo para el valor testigo.

La asociación de heparina con AVK se efectuó por períodos comprendidos entre 7 y 115 días, con un valor medio de 20 días, y se constató la desaparición del trombo en todos los pacientes. La posología media diaria de heparina fue de 21 000 unidades y la de AVK de 18 mg; durante el tratamiento se realizaron 332 mediciones de TTPA de las cuales el 46.4% superaba 3 veces el valor considerado como testigo, y de los 334 INR registrados, el 56% de los casos estuvieron comprendidos entre 2.5 y 4.5.

El período de seguimiento fue, en promedio, de 4 años y un mes, y en ese lapso ningún accidente embólico dejó secuelas clínicas ni sucedieron fallecimientos.

Discusión

La incidencia de trombos no obstructivos en el presente ensayo fue del 25.8%, cifra que resulta similar o levemente superior a la registrada en la bibliografía médica. Por otro lado, la ETE es el examen actualmente recomendado en forma sistemática para el control posoperatorio del reemplazo de la válvula mitral.

En los casos de trombosis obstructiva de la prótesis se indica generalmente la cirugía, y se reserva la trombólisis para los pacientes con contraindicaciones quirúrgicas o aquellos que presentan inestabilidad hemodinámica.

En los individuos con trombos no obstructivos el tratamiento trombolítico es con frecuencia demasiado riesgoso, especialmente en caso de trombos de gran tamaño.

La terapia anticoagulante sola, aun con control biológico de su eficacia, no parece resultar siempre satisfactoria. La asociación prolongada de AVK y heparina fue propuesta en 1997 por un comité de expertos internacionales para el tratamiento de las trombosis no obstructivas de prótesis valvulares, como alternativa a la cirugía y a la trombólisis.

En este estudio, la tasa de complicaciones para todos los tratamientos en pacientes con trombos de más de 5 mm fue 0% en el primer mes, y durante toda la fase de asociación entre la heparina y la AVK, 23% a largo plazo, y menor si se excluyen los casos de trombosis no obstructiva asintomáticos descubiertos por medio de la ETE sistemática, con 0% de mortalidad, señalan los autores. De todas maneras, agregan, la información no permite extraer conclusiones formales debido al pequeño tamaño de la muestra.

No fue indicada la asociación entre heparina y AVK para los trombos inferiores a 5 mm, cuya evolución es generalmente considerada benigna y regresiva con la simple optimización del tratamiento anticoagulante oral habitual.

Conclusión

A pesar del pequeño tamaño de la muestra del presente ensayo, concluyen los autores, la asociación prolongada de heparina y AVK en los casos de pacientes con trombosis no obstructiva temprana de la prótesis mecánica mitral parece ser eficaz y bien tolerada siempre que se efectúe vigilancia rigurosa de la coagulación. Además permite, en un importante número de casos, evitar recurrir a la trombólisis y a la cirugía aun en presencia de trombos de gran tamaño, por lo que podría ser evaluada en estudios a gran escala.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía