Un Descriptor Estándar del Peso para el Ajuste de Dosis en los Pacientes Obesos

• AUTOR : Duffull S, Dooley M, Green B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Standard Weight Descriptor for Dose Adjustment in the Obese Patient
• CITA : Clinical Pharmacokinetics 43(15):1167-1178, 2004
• MICRO : Descripción del método basado en la estimación del peso normal predicho en los pacientes con sobrepeso u obesos como si éstos tuvieran un peso normal.

Introducción

Las recomendaciones para la dosificación de los medicamentos desde el punto de vista farmacológico se basan en los resultados de grandes ensayos clínicos bien controlados. Estos estudios se realizan en pacientes que presentan las características de los consumidores del fármaco en la práctica clínica. Sin embargo algunos grupos de pacientes, como los obesos, en ocasiones pueden no estar bien representados; de modo que cuando se requiere que la dosis sea estandarizada para un peso corporal en particular (por ejemplo, mg del fármaco/kg de peso) la extrapolación de ésta debe realizarse arbitrariamente. En estos casos las estrategias utilizadas por los profesionales pueden resultar en una dosificación deficitaria o excesiva.

Algunos investigadores actualmente proponen el peso corporal magro (LBW [lean bodyweight]) o el peso corporal ideal (IBW [ideal bodyweight]); pero éstos con frecuencia no son apropiados, dado que los ensayos clínicos no se basaron originalmente en estos descriptores corporales. El LBW no tiene en cuenta el componente adiposo, por lo cual sólo puede ser aplicado sin correcciones en el caso de fármacos que se distribuyen exclusivamente en el espacio vascular y en los que tienen una estrecha relación.

Las dosis farmacológicas que se recomiendan en general están calculadas en pacientes sin exceso de peso. Dado que la mayoría de los fármacos son administrados de modo crónico, el mecanismo de depuración es el parámetro farmacocinético más importante; no obstante, es factible que también esta variable haya sido calculada en individuos sin exceso de peso. Aunque se demostró que los parámetros de depuración renal -como el índice de filtración glomerular y la perfusión renal- no están alterados en sujetos obesos, estas alteraciones son posibles en presencia de diabetes mellitus.

Para los casos de sobrepeso u obesidad, donde el peso corporal graso (FBW) es muy superior a 0, no hay descriptores de la masa corporal que permitan la extrapolación a un peso corporal normal cuando se debe administrar una dosis farmacológica; esta situación no es subsanada por el empleo de otros índices, como el de superficie corporal (BSA [body surface area]); especialmente en pacientes oncológicos, suele haber escasa relación entre este último índice y los mecanismos de depuración.

El objetivo de los autores fue el desarrollo de un descriptor del peso corporal para su uso directo o con la asistencia de otros índices cuando se requiere la prescripción de una dosis farmacológica en pacientes excedidos de peso u obesos. Este descriptor recibe la denominación de peso normal predicho (PNWT [predicted normal weight]) y es igual a la suma del LBW y el FBW normal.

Pacientes y métodos

Para la realización de este estudio se consideraron dos poblaciones. Una correspondía a 2 839 pacientes oncológicos. El PNWT se elaboró a partir de los pacientes que en esta muestra presentaban un peso corporal normal o disminuido; este fue el grupo índice. La otra población, el grupo de validación, correspondía a 1 010 pacientes de la población médica general. En ambos grupos había una amplia variación de pesos corporales e índices de masa corporal, y, a pesar de las grandes diferencias geográficas y terapéuticas existentes, la información parecía ser estrechamente comparable. El PNWT se basó en los pacientes de peso normal del grupo índice. Teniendo en cuenta el FBW normal y con el conocimiento de su LBW es posible la determinación del PNWT para cualquier paciente. En todos los casos se empleó un procedimiento que reunió los siguientes pasos.

-Consistencia interna. Se estableció el PNWT en todos los pacientes de peso normal del grupo índice, y se lo comparó con su peso normal.

-Consistencia externa. Se realizó una comparación similar del PNWT de los pacientes de peso normal del grupo de validación sobre la base de la fórmula obtenida en el grupo índice; se emplearon sus variables específicas de peso, altura y sexo.

-Utilidad clínica

Descriptor de tamaño: La utilidad clínica del PNWT depende del mejor descriptor de tamaño para un paciente dado. Actualmente los dos descriptores más importantes son el peso real y el BSA. Este último está basado en el peso y la altura del paciente, y se emplea fundamentalmente para los fármacos oncológicos. La utilidad clínica del PNWT fue determinada por comparación de las diferencias entre los descriptores de tamaño cuando se los relacionaba con el PNWT, y cuando se los relacionaba con el peso real.

Depuración: Por último, el uso del PNWT fue comparado con el del peso real (WT) para la predicción de la depuración de gentamicina. Se estimó esta variable para todos los pacientes del grupo de validación. En otros estudios se había ya determinado una relación entre las depuraciones de gentamicina y creatinina. En los 1 010 pacientes en estudio se determinó la depuración de creatinina y se la comparó con las estimaciones para la gentamicina.

Resultados

-Consistencia interna. Se determinó el PNWT en todos los pacientes de peso normal del grupo índice y se lo comparó con su peso real. Se observó que el PNWT predice acertadamente el peso real tanto en hombres como en mujeres.

-Consistencia externa. Se estableció el PNWT en todos los pacientes de peso normal del grupo de validación, empleando sus variables específicas de peso, altura y sexo. Se lo comparó con su peso real. De modo similar a lo observado en la consistencia interna, se advirtió que el PNWT predice correctamente el peso real de los pacientes de ambos sexos.

-Utilidad clínica

Descriptor de tamaño: Se observó que el empleo del peso real puede resultar en la estimación de una dosis excesiva, comparado con la utilización del PNWT. El BSA parece ser más efectivo que el peso real. De acuerdo con las estimaciones, las pacientes obesas tienen mayores probabilidades de recibir dosis excesivas que los varones obesos.

Depuración: Se comparó la depuración de creatinina -estimada mediante los descriptores de tamaño- con la de gentamicina. Aparentemente, el cálculo de la depuración de creatinina mediante el peso real produce una sobrestimación significativa de la depuración de gentamicina, especialmente en el caso de un BMI asociado con individuos excedidos de peso u obesos. El PNWT, a diferencia del peso real, no estuvo influido significativamente por casos extremos de BMI. El rendimiento del LBW y el IBW fue similar, y dado que la creatinina es producto del músculo magro, aquél fue mejor que el del PNWT.

Análisis

Los autores elaboraron un descriptor del peso corporal que se puede emplear con otros métodos que describen el tamaño corporal para la dosificación farmacológica en los pacientes obesos. Este método está basado en la estimación del PNWT en los pacientes con sobrepeso u obesos como si éstos tuvieran un peso normal. En esencia, requiere determinación del peso de la grasa excesiva de los pacientes con sobrepeso.

En los pacientes de peso normal el peso del tejido adiposo suele constituir un 20% del total. En los obesos este porcentaje puede llegar a ser mayor del 100% del PNWT. Hay evidencia de que la función renal no está incrementada en los obesos en comparación con individuos de peso normal. Otra estimación que los autores realizan señala que de acuerdo con determinados análisis farmacocinéticos que incluyen a los pacientes obesos el peso real no sería habitualmente la mejor variable para describir los efectos del tamaño corporal sobre la depuración.

Hasta ahora, al parecer, ni el peso real ni el LBW constituyen estándares de peso universalmente aceptables para describir el tamaño del cuerpo en pacientes de peso normal o en obesos. Es posible que el PNWT descrito por los autores pueda proporcionar este estándar del peso. Existen limitaciones para el cálculo del LBW en los individuos de baja estatura y masa corporal excesiva. El LBW puede ser subestimado si se combinan valores extremos de peso y altura. Esto parece más notable entre las mujeres. El uso de esta fórmula en los individuos no puede ser recomendado mientras no se describan métodos más precisos para su estimación. Una vez conseguido esto, el espíritu general de la fórmula para el cálculo del PNWT puede ser aplicado, aunque con leves modificaciones en las fórmulas.

El uso del PNWT es importante en todos los pacientes obesos, independientemente del descriptor del tamaño corporal (peso real, BSA, etc.) que se emplee para estimar la depuración. Parece que el BSA no es tan sensible a incrementos leves en el porcentaje graso corporal como lo es la estimación directa del peso. El BSA no elimina la influencia del exceso de peso graso, por lo cual los autores deducen que para los pacientes obesos se requeriría el uso del PNWT más que el del peso real, en especial entre pacientes de sexo femenino.

Este estudio mostró que los pacientes obesos tienen una probabilidad de por lo menos el 20% de recibir dosis excesivas si la dosificación se basa en su peso corporal real. En muchos casos esto puede resultar en sobredosis e incremento de los efectos adversos. Asimismo, los autores hallaron, mediante una estimación aislada de la depuración de gentamicina, que el PNWT es también superior para describirla. En contraste, el uso del peso real produce una sobrestimación de la depuración de gentamicina en los pacientes obesos de hasta el 50%. Sin embargo, en general, tanto el IBW como el LBW predicen más acertadamente la depuración de creatinina, en comparación con el WT o el PNWT. Para otros fármacos de extrema hidrofilia como la gentamicina es de esperar que el PNWT sea superior en la estimación de su depuración.

Conclusión

En resumen, los autores presentan una fórmula simple para la determinación del PNWT en los pacientes obesos. Este descriptor del peso puede ser empleado en algoritmos estándar de dosificación que requieren la estimación del peso del paciente. Cabe considerar el empleo del PNWT en todos los pacientes obesos. Por último, señalan los autores, tanto la fórmula como el concepto del PNWT requieren evaluaciones prospectivas.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología