Una Interesante Estrategia Terapéutica Combinada para los Pacientes con Riesgo Cardiovascular Elevado

• AUTOR : Kim-Mitsuyama S
• TITULO ORIGINAL : Combination Therapy of Angiotensin Receptor Blocker with Station of Thiazolidinediones as Promising Therapeutic Strategy for Metabolic Syndrome and Atherosclerosis
• CITA : Hypertension Research 32(8):639-640, Ago 2009
• MICRO : La información en conjunto avala el uso simultáneo de un antagonista de los receptores de la angiotensina con una estatina o con una tiazolidindiona en términos de prevención cardiovascular, en los pacientes de alto riesgo.

En un mismo enfermo es común la presencia simultánea de hipertensión arterial, resistencia a la insulina o diabetes tipo 2 e hipercolesterolemia. Estos trastornos se asocian con disfunción del endotelio y con un incremento sustancial del riesgo cardiovascular.

Los bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) tales como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) son útiles para el tratamiento de la hipertensión y de las enfermedades cardiovasculares y renales por sus múltiples efectos favorables. Por ejemplo, estos fármacos reducen la hipertrofia y el remodelamiento del ventrículo izquierdo, mejoran la sensibilidad a la insulina y la función endotelial y ejercen acciones antiinflamatorias y antioxidantes. Los bloqueantes del SRAA también prevendrían la aparición de diabetes en los pacientes con hipertensión y riesgo cardiovascular elevado.

Las estatinas son los fármacos que más se utilizan para el tratamiento de la hipercolesterolemia; reducen sustancialmente la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en los individuos con alto riesgo cardiovascular. Al igual que los inhibidores del SRAA, las estatinas ejercen múltiples efectos beneficiosos; por ejemplo, mejoran la función del endotelio y protegen contra la aterosclerosis por su acción antioxidante y antiinflamatoria. Diversos estudios preclínicos y clínicos sugirieron que la combinación de un inhibidor del SRAA y una estatina se asocia con efectos aditivos sobre la disfunción del endotelio, sobre la enfermedad aterosclerótica, sobre la inflamación y sobre el estrés oxidativo.

El experto menciona un trabajo recientemente publicado, de Kanno y col., en el cual se confirman los beneficios adicionales del tratamiento combinado con una estatina y un inhibidor del SRAA. Los hallazgos del estudio indican que la combinación de pravastatina más olmesartán se acompaña de una mejoría más notoria de la tolerancia a la glucosa en ratones con diabetes tipo 2. El efecto sinérgico se asoció con un aumento de la captación de la glucosa en el músculo esquelético y en el tejido adiposo. El beneficio observado estaría relacionado con la reducción del estrés oxidativo, proceso por el cual mejora la sensibilidad a la insulina. Según un trabajo publicado con anterioridad por el mismo grupo, la fluvastatina incrementó el efecto del valsartán sobre los cambios ateroscleróticos en los ratones con deficiencia de apolipoproteína E. Los hallazgos en conjunto llevaron a la conclusión de que la combinación de una estatina más un ARA podría representar una estrategia terapéutica interesante para los pacientes con síndrome metabólico y aterosclerosis.

En un estudio previo realizado por el autor y su grupo, la combinación de olmesartán y pravastatina se asoció con un beneficio superior al que se obtuvo con cada uno de los agentes por separado sobre la hipertrofia y el remodelamiento ventricular y sobre la disfunción del endotelio en ratas Dahl sensibles a la sal, alimentadas con una dieta rica en ella. Los efectos protectores de la combinación farmacológica obedecerían fundamentalmente a la reducción del estrés oxidativo y de la inflamación, independientemente de la acción hipotensora e hipocolesterolemiante.

Por su parte, otra investigación llevada a cabo por el autor reveló que la combinación de simvastatina y losartán se asocia con una mayor mejoría de la función endotelial y con una reducción más importante de los marcadores de inflamación, respecto de cualquiera de los agentes individuales, en los pacientes con hipercolesterolemia e hipertensión. La información en conjunto sugiere que esta combinación farmacológica podría ser particularmente beneficiosa para el tratamiento de ciertos pacientes.

Se estima que más de la mitad de los enfermos con hipertensión tiene resistencia a la insulina o diabetes tipo 2; la presencia simultánea de hipertensión y de diabetes incrementa considerablemente el riesgo de morbilidad y de mortalidad cardiovascular. Las tiazolidindionas (TZD) -por ejemplo, la pioglitazona- son agonistas del receptor gamma activado por el proliferador de los peroxisomas. Estos agentes sintéticos que aumentan la sensibilidad a la insulina son muy utilizados en los individuos con diabetes tipo 2. Existen indicios de que la pioglitazona no sólo corrige la hiperglucemia al mejorar la sensibilidad a la insulina; también se acompañaría de una disminución de los eventos cardiovasculares en los pacientes con riesgo elevado. El efecto sería independiente de la acción hipoglucemiante. Los estudios más recientes avalan la teoría de que la pioglitazona ejerce múltiples efectos beneficiosos no sólo en el tejido adiposo sino también en el corazón y en el cerebro. Debido a que los beneficios asociados con los inhibidores del SRAA y la pioglitazona ocurren por mecanismos diferentes, es razonable asumir que su combinación también podría ser particularmente beneficiosa en algunos enfermos. En un estudio previo, el autor y un grupo de colaboradores evaluó el efecto del tratamiento combinado con candesartán y pioglitazona en ratas hipertensas; el ensayo reveló que dicha combinación de fármacos evita la hipertrofia cardíaca, la inflamación y la fibrosis y mejora la función del endotelio. El efecto de la terapia combinada fue más importante que el que se observó con cualquiera de los agentes por separado e independiente de los cambios en la glucemia y en la presión arterial. Esta combinación farmacológica también suprime la actividad de la NADPH oxidasa cardiovascular en las ratas con hipertensión, tal vez por la menor expresión de las subunidades p22phox y Nox1.

La información en conjunto avala el uso simultáneo de un ARA y de una estatina o una TZD en términos de prevención cardiovascular en los pacientes de alto riesgo. La combinación de estos fármacos, más allá de corregir la hipertensión, los trastornos del metabolismo lipídico y la glucemia, ejerce efectos aditivos o sinérgicos sobre la función endotelial, especialmente mediante la modulación del estrés oxidativo y de la inflamación. Por lo tanto, añade el experto, la combinación de un ARA más una estatina o una TZD en un único comprimido podría representar un avance terapéutico particularmente interesante para el abordaje de los pacientes con un riesgo cardiovascular elevado que deben ser tratados durante largos períodos. Sin embargo, el beneficio deberá ser demostrado en estudios prospectivos a gran escala.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología