Una Mirada Actual sobre el Cáncer Uterino

• AUTOR : Carter J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Contemporary Review of Uterine Cancer Management
• CITA : ANZJOG 53(6):517-524, Dic 2013
• MICRO : En esta revisión se investiga la relación entre las diferentes conductas terapéuticas disponibles para el tratamiento del cáncer uterino y los resultados obtenidos.

Introducción

El cáncer de útero es el más común de todos los cánceres ginecológicos. En Australia, se diagnostican 2 000 casos por año y se registran 300 muertes por esta causa. En todo el mundo, la incidencia anual se estima en 190 000 casos, con 50 000 muertes.

La mayoría de los casos son esporádicos, pero entre el 5% y el 10% se encuentran antecedentes de predisposición genética, con mayor frecuencia relacionados con el cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis o síndrome de Lynch. En raras ocasiones, puede desarrollarse debido a un tratamiento estrogénico inadecuado y, excepcionalmente, se encuentra el síndrome de Cowden, ocasionado por una mutación genética autosómica dominante.

En 2009, el sistema de estadificación del cáncer uterino de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) fue modificado. El estadio I del tumor se clasificó según la profundidad de la invasión del miometrio en IA si era menor del 50% y en IB cuando superara el 50%. Se retiró del estadio II la categoría de compromiso de la mucosa del cuello uterino y se subclasificó la presencia de ganglios linfáticos paraaórticos y pélvicos dentro del estadio III. En la mayoría de las pacientes, al momento del diagnóstico, el tumor se encuentra en el cuerpo uterino o en el cuello uterino, y cerca del 13% también tiene afectados los ganglios linfáticos regionales.

Tratamiento

En el enfoque quirúrgico tradicional, la paciente era sometida a una histerectomía total con salpingooforectomía bilateral. Luego, podía indicarse la radioterapia externa por haz de electrones, si estaban presentes factores de riesgo. Posteriormente, aumentó la utilización de la estadificación quirúrgica.

En la actualidad, se mantiene la importancia de la estadificación quirúrgica, una estrategia que incluye lavados pélvicos, disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, y biopsia de epiplón entre los procedimientos realizados durante el acto quirúrgico. Su finalidad es conocer con la mayor precisión posible la extensión de la enfermedad y, en consecuencia, indicar otros tratamientos coadyuvantes de la anexohisterectomía.

Esta estrategia se utiliza, sobre todo, en Estados Unidos. El autor señala que, a pesar de la frecuencia de la enfermedad y las numerosas investigaciones realizadas, existen amplias variaciones en el manejo de la afección entre distintas instituciones y también entre diferentes países y continentes.

Plantea una serie de preguntas cuyas respuestas, a su criterio, aún están pendientes. El objetivo de esta investigación fue revisar las respuestas que ofrecen los diferentes estudios publicados a cada una de ellas. La temática varía desde el modo óptimo de realizar una histerectomía hasta la selección de los posibles esquemas de tratamiento coadyuvante.

El primer tratamiento de elección es el quirúrgico, con algunas ventajas a corto plazo para un abordaje mínimamente invasivo, si bien los estudios sobre la calidad de vida de las pacientes indican que es similar pasadas las primeras tres o cuatro semanas de la cirugía.

El autor sostiene que aún no se ha demostrado por completo la influencia de la estadificación quirúrgica para definir la extensión de la enfermedad sobre la supervivencia, y que algo similar sucede con la realización rutinaria de la disección de los ganglios linfáticos paraaórticos.

Mediante la radioterapia adyuvante, se ha obtenido la reducción de la recidiva local y regional. Si bien las definiciones de riesgo varían, se consideran de bajo riesgo los tumores grado I y II, con una invasión menor del 50% del miometrio, que no requerirían terapia adyuvante. El riesgo de diseminación ganglionar regional, diseminación a distancia y la recurrencia está aumentado en las mujeres con tumores de grado III, con una invasión del miometrio mayor del 50%. En estos casos de alto riesgo, con la radioterapia pélvica se reducirá la incidencia de recidiva local y regional, pero sin que sea seguro el impacto sobre la supervivencia. En este grupo puede agregarse el uso de quimioterapia.

En las pacientes con riesgo intermedio de recurrencia, con la adición de braquiterapia de cúpula vaginal, se observa la reducción de las recurrencias a ese nivel. Si bien no existen suficientes pruebas científicas que fundamenten el uso de terapia hormonal adyuvante en la enfermedad en un estadio temprano, el tratamiento con progestágenos puede indicarse en los casos en los que la enfermedad está avanzada, por diseminación del tumor o recurrencia.

El autor recomienda la participación de las pacientes en ensayos clínicos aleatorizados de buen diseño, para mejorar el conocimiento y la definición de temas, como el valor del tratamiento de radiación de los nódulos linfáticos y la quimioterapia en el manejo del cáncer endometrial.

Conclusiones

El cáncer del cuerpo uterino es el más común de todos los tumores malignos ginecológicos. Sólo en una pequeña proporción de los casos se identifican antecedentes genéticos. En el cáncer endometrial, está indicado el tratamiento quirúrgico, con resección uterina, de las trompas de Falopio y los ovarios. Si bien el abordaje quirúrgico mínimamente invasivo tiene algunas ventajas en el corto plazo, no se cuenta con suficientes investigaciones sobre la evolución en el largo plazo para establecer su conveniencia frente al abordaje tradicional.

El autor sostiene que no se ha demostrado la relación con la supervivencia de las pacientes de la estratificación quirúrgica utilizada como método para definir la extensión de la enfermedad. Tampoco se cuenta con suficiente información que fundamente la realización rutinaria de una disección de los ganglios linfáticos paraaórticos.

Con la radioterapia adyuvante se logra la reducción de la recidiva local y regional, pero no aún se demostró que mejore la supervivencia. Si bien las definiciones de riesgo varían, los tumores grado I y II, que invaden menos del 50% del miometrio, se consideran de bajo riesgo, y no requerirían terapia adyuvante.

Las mujeres con tumores de grado III, con invasión mayor del 50% en el miometrio, tienen un riesgo aumentado de diseminación ganglionar regional, diseminación a distancia y recurrencia. En estos casos, con la radioterapia pélvica se puede reducir la recidiva local y regional. Este grupo puede beneficiarse con el tratamiento quimioterápico sistémico.

En las pacientes con un riesgo de recurrencia tumoral intermedio, se ha utilizado braquiterapia de la cúpula vaginal. Aún no existen estudios que fundamenten el uso de tratamiento hormonal adyuvante en los estadios tempranos de la enfermedad, pero la terapia con progestágenos tiene un papel definido en el tratamiento de la enfermedad avanzada o recurrente diseminada.

Ref : GINECO, CIRUG, ONCO.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Ginecología - Oncología