Una Técnica (PUIT) Simple y Novedosa para el Cierre de Fístulas Uretrocutáneas Secundarias a Reparación de Hipospadias: Resultados Preliminares

• AUTOR : Awad MS
• TITULO ORIGINAL : A Simple Novel Technique (PUIT) for Closure of Urethrocutaneous Fistula after Hypospadias Repair: Preliminary Results
• CITA : Indian Journal of Plastic Surgery 38(2):114-118, Dic 2005
• MICRO : Para el cierre de las fístulas uretrocutáneas secundarias a reparación de hipospadias, el autor moviliza la piel alrededor del orificio, reseca el borde fistuloso, aproxima los bordes uretrales y cubre esa sutura con un plano de la fascia de dartos.

Introducción

A pesar de que el cierre simple de una fístula es fácil y no requiere mucho tiempo suele originar recurrencias cuando se emplean colgajos de piel. Los colgajos rotatorios o por deslizamiento son los métodos óptimos para reparar fístulas consecutivas a hipospadias, particularmente para las que son amplias y coronales. Sin embargo, son numerosas las recurrencias y para resolverlas se requieren cirujanos muy entrenados en disecciones suprapúbicas, en particular cuando las fístulas son múltiples.

El efecto de los materiales de sutura sobre las complicaciones de la uretroplastia es motivo de debate, porque aquellos con absorción diferida pueden reducir la incidencia de fístulas al asegurar una aproximación prolongada de los bordes neouretrales, pero también aumentar el riesgo de estenosis debidas a reacciones tisurales durante la absorción de la sutura. El objetivo de este estudio fue llevar a cabo una técnica quirúrgica sencilla para cerrar la fístula cualquiera sea su tamaño y ubicación.

Material y métodos

En el período que media entre 2001 y 2004 ingresaron al departamento quirúrgico donde actúa el autor 32 pacientes con fístulas urterocutáneas que fueron reparadas con anestesia local en adultos y general en niños. Las edades variaron entre 2 y 18 años con una media de 5.

El autor diseca el borde de piel 5 mm todo alrededor de la fístula uretral y a continuación recorta el borde fistuloso luego de insertar un catéter. Más tarde incide la pared uretral 2 mm por arriba y otros 2 hacia abajo. Después de completada la incisión, coloca un catéter y cierra el borde en 2 planos con suturas de vicril 6/0. El primer plano es el borde uretral y el segundo, la fascia de dartos.

Resultados

Todos los pacientes con hipospadias primario (n = 26) o fístulas recurrentes (n = 6) se operaron con la técnica descrita, 6 a 13 meses después de la reparación del hipospadias. El autor notó que muchas hipospadias eran coronales (en la unión entre la uretra y la neouretra). Casi todas las fístulas se desarrollaron entre 3 y 5 días después de la remoción del stent. La edad promedio de los pacientes fue de 5 años. El tamaño fistular varió entre 2 y 7 mm. El éxito de la reparación fue de 92.3% en fístulas amplias y de 94.4% en las pequeñas, sin diferencias significativas entre los 2 tipos. Hubo 3 estrecheces posoperatorias. Se lograron reparaciones exitosas en 29 pacientes (90.6%). Los otros 3 tenían heridas infectadas con fístulas recurrentes, 2 de ellas en la unión entre la uretra y la neouretra y la tercera en un sitio más distal. Se llevaron a cabo dilataciones posoperatorias 2 veces por semana durantre 3 semanas para tratar la estrictura y cerrar la fístula, excepto en un paciente, el cual requirió otra sesión después de 6 meses. El seguimiento posoperatorio fue de 4 a 8 meses.

Discusión

La formación de fístulas es la complicación más común después de la reparación de hipospadias. Su tratamiento quirúrgico es un desafío para el cirujano tratante, varios son los procedimientos descritos, y a cada uno de ellos se le atribuyen buenos resultados. Con técnicas quirúrgicas refinadas, buenos materiales de sutura y curaciones especiales, los resultados mejoraron en forma significativa. El estrechamiento distal y la infección constituyen los factores que afectan los resultados. Para evitar las fístulas, otros autores recomendaron el uso de colgajos confeccionados con dartos escrotal, así como un largo colgajo vascularizado para envolver la neouretra después de la operación para prevenir fístula uretrocutánea. Algunos autores asignan los resultados al material de sutura, a la técnica apropiada, a las maniobras meticulosas y a la experiencia del cirujano. También se sugirió que los materiales de sutura no afectan el grado de complicaciones de los procedimientos uretroplásticos con colgajos y que se podría lograr hacer descender la incidencia de fístulas mediante suturas subdérmicas de monofilamento.

Se han empleado varios procedimientos para cerrar fístulas, que incluyen desde cierres simples hasta operaciones complejas, y que dependen del tamaño y la ubicación. El cierre simple es técnicamente sencillo pero sus resultados son menos satisfactorios. En el estudio presente, la mayoría de las fístulas se produjo en la unión entre la uretra y la neouretra, y su autor practica la síntesis con sutura continua de vicril 6/0 monofilamento con buen resultado.

En relación con el momento adecuado para el cierre fistuloso, el autor prefiere hacerlo después de 6 meses para permitir que se produzcan la induración y la cicatrización. También quiso observar si algunas fístulas podrían cerrarse espontáneamente en respuesta a las dilataciones repetidas, dado que la fistulización puede depender de la estenosis distal.

La técnica quirúrgica aquí descrita, tanto para fístulas pequeñas como de gran tamaño, es un procedimiento que su autor considera simple. La incisión uretral posterior a través de la línea media permite el cierre sin tensión. Dado que la sutura a tensión es la causa de fracaso después del cierre, el autor considera evitarla al acceder por la línea media y por el agregado de cobertura del plano precedente mediante un colgajo vascularizado de dartos con el objeto de promover la cicatrización y la creación de una barrera entre las suturas de piel y de la fístula. En esta serie, el grado de éxito fue de 94.4% para fístulas pequeñas y de 85.7% para las de mayor tamaño. Otros autores, que emplean colgajos cutáneos dobles o colgajos pediculizados de piel del escroto, tuvieron 87.5% de éxitos para pequeñas fístulas y 86.84% para las más grandes. Se ha descrito la desepitelización, o los colgajos por deslizamiento de piel a pleno espesor para cubrir la fístula, así como otras técnicas más complejas, entre ellas injertos de mucosa bucal, microcirugía e implantación de stents.

Otro aspecto que destaca el autor, en acuerdo con otros a quienes menciona, es la conveniencia de cateterizar a los pacientes. Además menciona que el éxito de la operación no depende de la edad, la ubicación de la fístula o el tipo de hipospadias que haya padecido el paciente.

Conclusiones

La incisión uretral posterior puede resolver el problema de la fístula por hipospadias, ya sea primaria o recurrente, pequeña o grande, distal, coronal o proximal, con una alta proporción de éxitos y resultados promisorios.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica