Urticaria Crónica Espontánea en los Pacientes de Edad Avanzada: Consideraciones Diagnósticas y Terapéuticas

• TITULO : Urticaria Crónica Espontánea en los Pacientes de Edad Avanzada: Consideraciones Diagnósticas y Terapéuticas
• AUTOR : Ventura M, Cassano N, Vena G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Management of Chronic Spontaneous Urticaria in the Elderly
• CITA : Drugs & Aging 32(4): 271-282, Abr 2015
• MICRO : La epidemiología, la etiopatogenia, las formas de presentación clínica, las asociaciones con otras enfermedades y la eficacia y seguridad de los tratamientos disponibles son todos aspectos de la urticaria crónica espontánea para los cuales se dispone de muy poca información en los sujetos de edad avanzada.

Introducción

La urticaria se caracteriza por la aparición súbita de ronchas, ocasionalmente en combinación con angioedema. La urticaria puede ser aguda o crónica, según la duración de la enfermedad: menos de seis semanas o más, respectivamente. La urticaria crónica, a su vez, se clasifica en espontánea (UCE) o secundaria a estímulos físicos o ambientales. Según las recomendaciones vigentes, la urticaria pigmentosa (mastocitosis cutánea), la vasculitis urticariana, la urticaria familiar por frío y el angioedema por deficiencia del inhibidor del C1 ya no se consideran subtipos de urticaria, ya que la etiopatogenia de estos trastornos es completamente distinta de la involucrada en la urticaria.

En algunos pacientes, la UCE obedece a la presencia de autoanticuerpos contra el receptor de alta afinidad de la inmunoglobulina (Ig) E; la prueba del suero autólogo (PSA) es útil para identificar este grupo de enfermos. El objetivo del presente trabajo es describir pautas para el mejor abordaje diagnóstico y terapéutico de la urticaria en los pacientes de edad avanzada.

Epidemiología y presentación de la enfermedad

En un amplio estudio epidemiológico, la incidencia de todos los tipos de urticaria fue del 8.8%, con una prevalencia del 1.8% para las formas crónicas. La enfermedad fue más frecuente entre las mujeres (70.3%) respecto de los hombres (29.7%) y se asoció con angioedema en el 33.3% de los casos. En los sujetos de edad avanzada, la UCE es la forma más común de urticaria crónica; en cambio, las formas inducibles son mucho menos frecuentes, en comparación con los adolescentes y los adultos jóvenes. En un estudio retrospectivo realizado con la información proporcionada por la National Health Insurance Research Database de Taiwán, entre 12 720 enfermos con urticaria crónica evaluados entre 1996 y 2008, el 25.1% de los casos se observó en los sujetos de 60 a 79 años y el 3.4% en los pacientes de más edad.

En otro ensayo con 1 598 adultos con UCE, el 9.4% de los casos se registraron en personas de edad avanzada; en estos pacientes, la enfermedad se asoció con menor cantidad de ronchas, con índices más bajos de angioedema y dermografismo y con menor frecuencia de PSA positiva. Entre los pacientes añosos, la urticaria afectó casi por igual a hombres y mujeres. Aunque no se observaron diferencias importantes en los parámetros de laboratorio, en comparación con los pacientes más jóvenes, la hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad renal crónica, la tiroiditis de Hashimoto y los tumores fueron más comunes en los sujetos de edad avanzada con urticaria. Si bien no se encontrado una asociación entre la edad y los síntomas, los pacientes ancianos con múltiples enfermedades subyacentes y tratados con dos fármacos como mínimo tuvieron un riesgo más alto de presentar urticaria. La correlación fue incluso más fuerte entre los enfermos que recibían varios medicamentos. El número de fármacos y la edad incrementan la posibilidad de interacciones farmacológicas, como consecuencia de la interferencia con el metabolismo de los fármacos y por los cambios en las propiedades farmacodinámicas; tanto la insuficiencia renal como la insuficiencia hepática son frecuentes en las personas de edad avanzada.

Asimismo, algunas drogas pueden inducir la activación y desgranulación de las células cebadas, por mecanismos inmunológicos o no inmunológicos, y motivar la liberación de mediadores proinflamatorios, tales como bradiquinina, responsable en la aparición de angioedema. El mismo concepto es aplicable a la aspirina y a otros antiinflamatorios no esteroides (AINE) empleados con frecuencia por los pacientes añosos; estos fármacos pueden exacerbar las lesiones de la UCE. Además, en los sujetos de edad avanzada se comprometen las vías que intervienen en el metabolismo de las drogas.

Diversas infecciones, especialmente las producidas por Helicobacter pylori y por Anisakis simplex, tendrían un papel etiopatogénico importante en la UCE en los pacientes de edad avanzada. Asimismo, las enfermedades sistémicas (neurológicas, hepáticas, renales y hematológicas) deben ser tenidas especialmente en cuenta en los individuos seniles con trastornos alérgicos, incluso UCE. Ciertos tumores, por ejemplo el cáncer de mama y de próstata y las leucemias, frecuentemente se asocian con urticaria. En un estudio se comprobó una asociación importante entre la urticaria crónica y el riesgo de cáncer, particularmente de enfermedades hematológicas malignas. Incluso así, los resultados de los trabajos no son concluyentes y se requieren más investigaciones para establecer conclusiones firmes en este sentido.

En un ensayo, el riesgo relativo de cáncer en los enfermos con urticaria crónica varió en relación con la edad, pero fue más alto entre los sujetos de 20 a 39 años, en comparación con la población general. El linfoma no Hodgkin tendría una vinculación particular con la urticaria; en un estudio con la información de la base de datos de la Mayo Clinic, las neoplasias hematológicas fueron particularmente comunes en los pacientes con urticaria crónica. Asimismo, los pacientes con diagnóstico reciente de urticaria crónica a edades avanzadas (mayores de 56 años) tuvieron un riesgo considerablemente más alto de tener gammapatía monoclonal de significado indeterminado (monoclonal gammapathy of undetermined significance[MGUS]). También se ha referido una asociación entre la urticaria crónica y el carcinoma papilar de la glándula tiroides.

No es infrecuente el diagnóstico de ciertas enfermedades autoinmunitarias, por ejemplo tiroiditis de Hashimoto (especialmente en los enfermos con PSA positiva), artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, enfermedad celíaca, diabetes tipo 1 y lupus eritematoso sistémico, en el transcurso de los diez años que siguen al inicio de la UCE.

La UCE afecta considerablemente la calidad de vida; se ha visto que el compromiso es similar al referido por los pacientes con enfermedad coronaria. La UCE suele afectar más la calidad vida que las enfermedades alérgicas respiratorias, a juzgar por los resultados en cuestionarios de calidad de vida específicos para la enfermedad. En un estudio, la prevalencia de dermatitis atópica fue más alta en los pacientes de edad avanzada con UCE.

El abordaje diagnóstico de la UCE en los pacientes añosos es similar al de otros grupos. Sin embargo, se debe prestar especial atención a los fármacos ingeridos por los enfermos, particularmente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y la aspirina.

Tratamiento de la UCE en los pacientes de edad avanzada

La evitación de los factores desencadenantes, cuando es posible, representa el primer paso terapéutico. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la etiología de la urticaria no se identifica. Los objetivos del tratamiento farmacológico consisten en aliviar el prurito, controlar la aparición de ronchas y angioedema y mejorar la calidad de vida.

Según las guías internacionales, el abordaje debe ser progresivo; debido a que la histamina es uno de los principales mediadores en las lesiones, los agentes antihistamínicos (anti-H1) representan la opción terapéutica de primera línea. Los anti-H1 actúan como agonistas inversos, ya que estabilizan los receptores H1 de histamina en su conformación inactiva. La mayoría de los anti-H1, especialmente los agentes más nuevos, ejercen efectos antiinflamatorios, sobre todo cuando se los utiliza en dosis superiores a las recomendadas.

Los anti-H1 de segunda generación (anti-H1-SG) son los fármacos de elección en todos los enfermos con urticaria. En ausencia de respuesta clínica favorable, la dosis de estos agentes puede incrementarse hasta en cuatro veces. En los enfermos que no responden satisfactoriamente, la combinación de estos fármacos con drogas alternativas, como ciclosporina, montelukast u omalizumab, puede ser una opción útil. Cabe destacar, sin embargo, que los anti-H1 y el omalizumab son los únicos fármacos indicados para el tratamiento de la UCE. Incluso así, la información en conjunto sugiere que la ciclosporina y el montelukast pueden ser de ayuda en casos seleccionados. El aumento de la dosis también es una estrategia no aprobada (off-label). En este contexto, existe mayor evidencia para la levocetirizina y la desloratadina.

La relación riesgo-beneficio no se conoce con precisión para ninguno de estos agentes, en los sujetos de edad avanzada, habitualmente excluidos de los trabajos clínicos.

Seguridad de las opciones farmacológicas disponibles en la UCE

AntiH1-SG

En comparación con los anti-H1 de primera generación (anti-H1-PG), estos fármacos son altamente selectivos para los receptores H1, motivo por el cual se asocian con un mejor perfil de seguridad. Los anti-H1-SG no ocasionan sedación o sólo inducen sedación leve, ya que prácticamente no atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE). La ocupación de los receptores H1en el sistema nervioso central es insignificante con la fexofenadina y algo más importante con la cetirizina (hasta del 30% cuando se la utiliza en el doble de la dosis recomendada). Sin embargo, algunos de estos agentes –cetirizina y loratadina– pueden inducir somnolencia cuando se los indica en dosis más altas que las recomendadas.

En un estudio en pacientes con UCE, la administración de rupatadina en dosis de 5, 10 y 20 mg se asoció con sedación en el 4.29%, 5.41% y 21.43% de los casos, respectivamente. Por lo general, los anti-H1-SG no interactúan con el alcohol. Incluso así, el uso de alcohol en combinación con cetirizina y levocetirizina debe ser muy cuidadoso.

Los anti-H1-SG, incluso en dosis más altas que las convencionales, no se han asociado con efectos cardíacos significativos. Sin embargo, los sujetos de edad avanzada serían más susceptibles a presentar trastornos de la repolarización cardíaca, en el contexto del tratamiento con mizolastina. Por este motivo, la mizolastina está contraindicada en los pacientes con trastornos cardíacos relevantes o con anormalidades proarrítmicas. Para la rupatadina y la ebastina se consideran las mismas limitaciones.

Algunos anti-H1-SG sufren metabolismo de primer paso hepático por el sistema enzimático citocromo CYP450, un fenómeno que puede aumentar el riesgo de interacciones farmacológicas. Para la mayoría de estos agentes, sin embargo, no se requieren ajustes de la dosis en los sujetos de edad avanzada. Las dosis de bilastina y de fexofenadina no necesitan ser modificadas en los pacientes con insuficiencia renal o hepática.

La seguridad del uso de anti-H1-SG en dosis superiores a las recomendadas no ha sido evaluada específicamente en pacientes de edad avanzada. La sedación puede vincularse con la dosis. Los sujetos añosos pueden ser particularmente susceptibles a presentar este efecto adverso.

Tratamientos alternativos

La información para el montelukast en la población anciana es muy escasa. Se han referido casos esporádicos de hepatitis aguda y síndrome de Churg-Strauss; sin embargo, la vinculación entre estos efectos y la edad no se estableció.

En un estudio post hoc de un trabajo de Suecia se refirió una asociación significativa entre el uso de montelukast y el riesgo de infarto agudo de miocardio recurrente, en los hombres. La depuración de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos se reduce con la edad; el montelukast puede interactuar con un amplio número de drogas que inhiben o estimulan los sistemas CYP3A4, CYP2C8 y CYP2C9. La dosis del montelukast no debe modificarse en los sujetos de edad avanzada o en los pacientes con insuficiencia renal o hepática leve a moderada.

La ciclosporina debe ser utilizada con máximo cuidado por sus efectos adversos renales y sobre la presión arterial. La depuración renal de la ciclosporina se reduce con la edad. Este fármaco también se asocia con múltiples interacciones farmacológicas, un problema particularmente importante en los enfermos que son tratados con numerosos fármacos.

Los estudios en fase III con omalizumab en la UCE incluyeron pacientes de hasta 75 años. La mayor parte de la información deriva de trabajos realizados con enfermos con asma alérgica grave. En dos estudios de vigilancia, posteriores a la comercialización de la droga, realizados en Alemania, no se encontraron diferencias en cuanto a la eficacia y la seguridad de la ciclosporina entre los sujetos de edad avanzada y los pacientes más jóvenes. La dosis no debe ser modificada en los enfermos con trastornos renales o hepáticos ni en los sujetos de edad avanzada. Se han referido casos de trombocitopenia y de eventos trombóticos arteriales, pero se requiere más investigación para establecer conclusiones precisas.

Aspectos relacionados con la seguridad de los corticoides y de los anti-H1-PG

Los corticoides sistémicos no deberían utilizarse por períodos prolongados en los pacientes con UCE. Los sujetos de edad avanzada son más susceptibles a presentar efectos adversos (trastornos de la memoria, diabetes, cataratas y osteoporosis), en asociación con el uso de corticoides por vía sistémica. La utilización simultánea de corticoides y AINE eleva considerablemente el riesgo de enfermedad péptica ulcerosa.

El uso de los anti-H1-PG no está recomendado. Estos fármacos atraviesan la BHE y afectan la neurotransmisión mediada por los receptores H1 en el sistema nervioso central. Los estudios con tomografía con emisión de positrones revelaron una ocupación de más del 70% de los receptores H1 del sistema nervioso central, un fenómeno que explica la aparición de sedación, somnolencia, fatiga, mareos, cefaleas, reducción del tiempo de reacción, discinesia, confusión, agitación y trastornos cognitivos, psicomotores y de la memoria. Los efectos adversos neurológicos pueden aparecer, incluso, cuando se utilizan las dosis recomendadas.

Los anti-H1-PG también se asocian con efectos anticolinérgicos, como retención urinaria, constipación, sequedad de boca y de ojos, dilatación papilar, mareos, trastornos en la coordinación y disfunción de la memoria. Por otra parte, el bloqueo alfa-adrenérgico puede asociarse con arritmias, vasodilatación periférica e hipotensión postural. Por estos motivos, los anti-H1-PG no están indicados en los enfermos con urticaria.

Conclusiones

La UCE es frecuente en las personas de edad avanzada; es una causa importante de prurito, irritabilidad, insomnio y compromiso de la calidad de vida. Los posibles factores desencadenantes y las enfermedades intercurrentes, comúnmente asociadas con UCE, deben ser tenidos en cuenta en el abordaje de estos enfermos.

Por su excelente perfil de eficacia y seguridad, los anti-H1-SG representan la opción terapéutica de primera línea; no obstante, el riesgo de sedación difiere de un agente a otro, de modo que este aspecto merece especial atención en los pacientes ancianos con UCE. Las investigaciones futuras deberán analizar aspectos específicos, por ejemplo la epidemiología, las formas de presentación clínica, la asociación con enfermedades subyacentes, las consecuencias sobre la calidad de vida y la seguridad de las opciones terapéuticas, para los cuales se dispone de muy poca información en la población añosa.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Geriatría