Uso Combinado de las Pruebas Rápidas de Detección del Dímero-D y Estimación de la Probabilidad Clínica para el Diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda: Revisión Sistemática

• AUTOR : Fancher TL, White RH y Kravitz RL
• TITULO ORIGINAL : Combined Use of Rapid D-Dimer Testing and Estimation of Clinical Probability in the Diagnosis of Deep Vein Thrombosis: Systematic Review
• CITA : BMJ 329(7476):821-824, Oct 2004
• MICRO : La combinación de una determinación muy sensible de dímero-D permite descartar con seguridad la presencia de trombosis venosa profunda en pacientes con una probabilidad clínica baja o moderada.

Introducción

La trombosis venosa profunda (TVP) es una enfermedad frecuente que representa un desafío diagnóstico para los médicos clínicos. El 75% de los pacientes ambulatorios que consultan por presentar síntomas y signos sospechosos de esta patología no la tienen. Muchas instituciones y establecimientos emplean las imágenes ecográficas como pruebas iniciales de diagnóstico.

El dímero-D es un producto de la degradación de la fibrina que se genera durante la fibrinólisis. Sus concentraciones se elevan en la TVP, mientras que en ausencia de ésta se espera que los valores sean normales, a menos que coexistan otras enfermedades que puedan activar el sistema de la coagulación. Ensayos de aglutinación cualitativos, nuevos, realizados en sangre entera, pero menos sensibles -en particular la prueba del dímero-D SimpliRED- y otras pruebas cuantitativas, sumamente sensibles y realizadas a través de enzimas ligadas a inmunoabsorbentes, son lo suficientemente rápidos para emplearlos en la atención ambulatoria.

Se emplean dos herramientas clínicas para la estimación de la probabilidad diagnóstica para la TVP: una, desarrollada por Wells y col., utiliza una evaluación estructurada de criterios clínicos y de antecedentes para la estratificación de pacientes en bajo riesgo, riesgo moderado y alto de presentar TVP. La otra, desarrollada por Perrier y col., también estratifica los pacientes en los mismos grupos de riesgo, pero utiliza criterios semiestructurados e implícitos. Cuando se emplea cada uno de estos criterios, menos del 3% de los pacientes con probabilidad baja y menos del 19% de los que presentan probabilidad intermedia tienen TVP.

La revisión sistemática realizada por los autores se centraliza en estudios clínicos que investigaron el empleo de pruebas rápidas de detección del dímero-D junto con la evaluación de la probabilidad clínica.

Métodos

Se realizó una búsqueda en Medline y en Database of Abstracts and Reviews (DARE) para identificar los estudios y las revisiones sistemáticas. De esta manera se incluyeron trabajos que utilizaron un ensayo de detección rápida del dímero, una herramienta clínica para la valoración de la probabilidad de TVP según el riesgo, y en los cuales se efectuó una documentación objetiva de la trombosis, con un seguimiento posterior de los pacientes de al menos tres meses. Se calculó la sensibilidad global, la especificidad y los índices de probabilidad negativa a través de un modelo de regresión logística.

Resultados

De acuerdo con los criterios de inclusión definidos se identificaron 12 estudios que, en total, incluyeron 5 431 pacientes con sospecha de TVP. Seis de estos trabajos fueron estudios de precisión y dos informaron pacientes únicamente con probabilidad clínica baja. Entre estos estudios, los que incluyeron pacientes con antecedentes de TVP tuvieron tasas más elevadas de tromboembolismo venoso que aquellos en los cuales se excluyeron estos casos (1.3% contra 0.3%, p = 0.04). No se halló esta diferencia entre los grupos con probabilidad clínica moderada y alta (p = 0.5 y p = 0.2, respectivamente).

Los otros 6 estudios fueron trabajos de terapéutica: uno empleó sólo la determinación de una prueba sumamente sensible para la detección del dímero-D mientras que los restantes combinaron la evaluación de la probabilidad clínica con la detección del dímero o con ecografía venosa. No se pudieron englobar los resultados provenientes de estos trabajos debido al pequeño número de pacientes incluidos.

Cuando se utilizó el ensayo SimpliRED, la incidencia de tromboembolismo venoso a los tres meses fue de 0.5% (intervalo de confianza 95% 0.07%-1.1%) en pacientes con una probabilidad clínica baja de TVP y con concentraciones normales de dímero-D. Al emplear un ensayo sumamente sensible, la incidencia en el mismo período de tiempo fue de 0.4% (intervalo de confianza 0.04%-1.1%) entre pacientes ambulatorios con probabilidad clínica baja o moderada y concentraciones normales de dímero-D.

La sensibilidad global estimada para el ensayo SimpliRED fue de 87.5%, y la especificidad, de 76.9%, lo que provocó un odds ratio de 0.16. Al utilizar ensayos más sensibles, los valores fueron de 97.7%, 45.7% y 0.05, respectivamente. Las diferencias en la sensibilidad y especificidad fueron muy significativas (p < 0.001 y p = 0.002, respectivamente).

Discusión

Estos hallazgos aportan datos firmes de que la combinación de una baja probabilidad clínica de TVP junto con un resultado normal de la prueba SimpliRED, excluyen con seguridad el diagnóstico de TVP aguda, debido a que la incidencia a los tres meses fue muy baja (0.5%). Ya que el ensayo SimpliRED tiene una sensibilidad mucho menor (cerca de 88%) y, por lo tanto, un valor predictivo negativo más bajo que las pruebas por enzimas ligadas a inmunoabsorbentes y los ensayos inmunoturbinométricos, su empleo debería restringirse a pacientes con una probabilidad baja para presentar TVP (del 3% o menor).

En comparación, los ensayos más sensibles para la determinación del dímero-D tuvieron una sensibilidad mucho mayor (cerca de 98%) y valor predictivo negativo más alto, al igual que lo informado en otras revisiones. Un valor normal en una prueba sumamente sensible descarta con efectividad TVP en los pacientes con una probabilidad clínica baja o moderada. En los casos con una probabilidad clínica moderada (probabilidad media previa a la prueba del 19%), estos ensayos tuvieron una tasa de probabilidad negativa de 0.05 y una probabilidad posterior al ensayo de aproximadamente 1%, valor que es suficiente para descartar con seguridad la TVP.

Citan los autores que esta revisión tiene limitaciones, ya que 5 estudios (sobre un total de 17) seleccionados debieron ser excluidos debido a la limitada información en uno o más subgrupos de pacientes.

Mencionan además que es improbable que dicha exclusión haya afectado estos resultados, porque, en primer lugar, tres de los trabajos compararon la precisión de diferentes determinaciones del dímero-D en el mismo grupo de pacientes; en segundo término, un estudio empleó una versión modificada de los criterios de Wells y, finalmente, el último estudio incluyó solamente 53 pacientes a quienes se les realizó una determinación del dímero mediante ELISA, lo que aportó un valor insuficiente para poder extraer conclusiones.

Entre los pacientes ambulatorios con sospecha de TVP, en quienes se considera que la probabilidad clínica es baja o moderada, concluyen los investigadores, una determinación del dímero-D por métodos sumamente sensibles excluye con efectividad la TVP, por lo cual la ecografía venosa resulta innecesaria. Entre los pacientes que se clasifican como de bajo riesgo según los criterios de Wells, un valor normal del dímero realizado a través de una prueba SimpliRED excluye con seguridad la presencia de TVP aguda.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía