Uso de Antidepresivos y Psicoestimulantes en Pediatría

• AUTOR : Goldsmith M, Singh M, Chang K
• TITULO ORIGINAL : Antidepressants and Psychostimulants in Pediatric Populations: Is There and Association with Mania?
• CITA : Pediatric Drugs 13(4):225-243, 2011
• MICRO : El uso de antidepresivos y psicoestimulantes ha aumentado en la población pediátrica. Hay opiniones encontradas sobre si estos fármacos desencadenan un episodio maníaco en esta población de pacientes. Los autores recomiendan la administración de un estabilizador del ánimo, antes de la incorporación de un antidepresivo.

Introducción

El uso de medicación psicotrópica en niños y adolescentes aumentó en la última década. Los psicoestimulantes (PE) son usados desde hace un tiempo en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Y, recientemente, los antidepresivos (AD), en particular los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS), fueron aprobados por la US Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y depresión pediátricos. De todas maneras, el uso de estos fármacos podría precipitar episodios maníacos en niños.

En la actualidad, los episodios maníacos inducidos por la medicación no clasifican como un diagnóstico de trastorno bipolar (TB), según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition) (DSM-IV). Por lo tanto, si un niño presenta un episodio maníaco que está claramente asociado con el agregado o el aumento de la dosis de un PE o de un AD no cumple los criterios para el diagnóstico de TB. Otra preocupación que refieren los investigadores es si este episodio no hubiera sucedido en ausencia de esta medicación o si hubiera sucedido luego sin esta. La principal pregunta es si el uso de estos fármacos acelera el comienzo del primer episodio maníaco en niños.

La dificultad reside en que los fármacos utilizados para el tratamiento del TDAH, la depresión y la ansiedad pueden ser mal tolerados en la estabilización del ánimo. Por lo tanto, hay que considerar los riesgos y los beneficios de utilizar estas sustancias.

Los autores analizan en este estudio si la exposición a PE o AD precipita o exacerba los síntomas maníacos, o si disminuye la edad de comienzo de la manía en la población pediátrica. Mediante la revisión bibliográfica, los autores distinguen cinco grupos clínicos de estudio. Estos grupos son: 1) pacientes pediátricos sin diagnóstico de TB al momento de la exposición a los PE, 2) población pediátrica con diagnóstico de TB al momento de la exposición a los PE, 3) niños sin diagnóstico de TB al comenzar el tratamiento con AD, 4) pacientes pediátricos con diagnóstico de TB al momento de la exposición con AD, 5) pacientes pediátricos que desarrollaron el TB luego de la exposición a estos fármacos. Mediante las revisiones, a los autores les surgen dos preguntas principales. La primera es cómo los médicos deberían tratar farmacológicamente a los niños sin TB, pero que presentan factores de riesgo para este. Entre los factores de riesgo, se pueden considerar los antecedentes familiares o síntomas que no llegan a hacer diagnóstico de TB. La segunda pregunta es cómo deberían los médicos tratar farmacológicamente a los niños con diagnóstico de TB cuando presentan también TDAH o síntomas depresivos que no remiten y que se podrían beneficiar de un tratamiento coadyuvante con PE o AD.

Los autores manifiestan que, para evaluar estos casos, efectuaron búsquedas en PubMed. Luego seleccionaron los estudios más relevantes y los evaluaron con otros estudios que no habían aparecido en la búsqueda.

Admiten que muchas de las investigaciones presentan resultados distintos y que esto genera nuevas preguntas que motivan nuevas investigaciones.

PE en la población pediátrica sin diagnóstico de TB

Algunos investigadores sostienen que la combinación de la hiperactividad, la impulsividad, la distracción y la labilidad emocional describen un subtipo de TDAH, o un TDAH con manía juvenil, o la presentación de la manía juvenil. De todas maneras, en jóvenes que no cumplen los criterios para el TB, pero que por lo menos cumplen los criterios para el TDAH, los PE son usualmente la primera opción farmacológica.

Sin embargo, una preocupación frecuente es que los PE induzcan una manía (manía inducida por PE = MIP) en estos niños. Los autores destacan que se han reportado casos donde niños con TDAH presentaron una MIP o una manía.

Afortunadamente, hay muchas otras investigaciones que presentan otros resultados. Hay cuatro estudios donde los especialistas evaluaron los efectos de los PE en niños con TDAH y algunos síntomas maníacos. En dos de ellos evaluaron específicamente el potencial de cambio de un TDAH a un TB ante la exposición a PE. Los jóvenes con TDAH con síntomas de manía presentaron antecedentes de enfermedad más graves y un mayor número de comorbilidades que los sujetos sin síntomas maníacos. Los autores destacan que, en esos estudios, los niños con antecedentes clínicos más graves, y que fueron tratados con PE, no presentaron diferencias en los efectos adversos con los niños con TDAH no complicado. De hecho, el tratamiento con metilfenidato generó una reducción de los síntomas del TDAH, sin empeoramiento de la manía. Además, el tratamiento con PE por años, sin importar la gravedad del comienzo de la enfermedad, no fue un criterio de riesgo para el desarrollo de TB. Un segundo estudio sugiere que el tratamiento con PE es un factor protector del desarrollo de TB. En conjunto, estos descubrimientos reflejan que los PE no determinan el desarrollo del TB.

Cuando el paciente presenta TDAH y TB, el comienzo del TDAH puede preceder el comienzo de la manía en individuos con un TB tipo I en la adolescencia temprana. Este fenómeno sugiere la existencia de una variante del TDAH que puede ser precursora o la forma de comienzo de un tipo de TB juvenil. Los autores señalan que los PE no están asociados con la MIP, o con el desarrollo del TB, aun en esta población de riesgo.

De todas maneras, los investigadores reconocen que la insuficiente variabilidad en las muestras en estudio limita la magnitud de los resultados observados entre la relación de los PE y la manía o el TB. A pesar de estas limitaciones, en otro estudio se descubrió que la exposición a PE está asociada con un menor pasaje al TB. Por lo tanto, a pesar de que el uso de PE puede inducir a la manía o a una desregulación del ánimo en casos particulares, este pasaje no es frecuente. Aun más, en la mayoría de los casos, los PE son eficaces en el tratamiento del TDAH. De todas formas, los autores admiten que es necesario continuar investigando.

Uso de PE en pacientes pediátricos con TB

El TDAH tiene una alta comorbilidad en jóvenes con TB. Se deben estabilizar primero los síntomas bipolares. En el caso de que el paciente continúe con síntomas del TDAH que alteren su funcionamiento, se debería agregar medicación para el TDAH. A pesar de que los PE son considerados de primera línea para el tratamiento del TDAH, los autores recomiendan usar estos fármacos con precaución. Esto se debe al temor de que estos desestabilicen el estado del ánimo y empeoren el pronóstico de la enfermedad en niños con TB. Debido a esta preocupación, los autores efectuaron tres estudios prospectivos, en los que evaluaron el efecto de los PE al ser agregados con estabilizadores del ánimo en jóvenes eutímicos con TB para el tratamiento del TDAH comórbido. También, realizaron un ensayo prospectivo con atomoxetina.

Los autores refieren que, en tres de los cuatro estudios, la suma de los PE o la atomoxetina alivió los síntomas del TDAH en niños con TB. En los cuatro ensayos, se agregaron los PE o la atomoxetina una vez que el paciente había sido estabilizado por lo menos por tres semanas, con un estabilizador del ánimo (EA). Luego de la coadministración de un PE, entre 2.5% y 10% de los individuos tuvieron alteraciones del ánimo o de la conducta. Estas fueron, por ejemplo, la manía, la hipomanía y el suicidio. Estas alteraciones remitieron una vez interrumpido el tratamiento con el PE.

Los autores señalan que en niños con TB en tratamiento con EA, la suma de un PE para tratar un TDAH comórbido resulta generalmente beneficiosa. De todas maneras, aclaran que, a pesar de que estos pacientes con TB y TDAH estén en tratamiento con un EA, son más sensibles a desarrollar con más frecuencia síntomas maníacos o manía. No obstante, debido a la escasez de estudios disponibles, los autores recomiendan estabilizar el estado de ánimo lo mejor posible, y luego agregar un PE en pacientes con síntomas residuales del TDAH, mientras se monitorean de cerca la aparición de manía o suicidio.

Uso de AD en pacientes pediátricos con depresión o ansiedad, sin diagnóstico de TB

Los AD, en especial los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS), son usados para la depresión, la distimia y los trastornos de ansiedad en los niños y adolescentes. Sin embargo, por lo menos 29 casos publicados describen que los pacientes pediátricos en tratamiento con IRSS presentaron un cuadro de manía inducida por AD (MIA). En estos estudios se reportaron síntomas de hipomanía o manía, que aparecieron entre dos semanas y un año de la exposición a un IRSS. El 21% de los pacientes presentaba antecedentes familiares de TB. Estos casos generaron muchas preguntas, entre ellas: ¿cuál es la relación entre los IRSS y la manía?; ¿una mala reacción a los IRSS predispone al TB?; y si es así, ¿quién es vulnerable?

Los autores reconocen que es difícil interpretar el significado de estos casos dada la poca información actual. Por ejemplo, el cuadro depresivo seguido por un episodio maníaco podría ser debido al curso natural de la enfermedad o debido a la exposición a un IRSS. De todas maneras, la mayor preocupación de los médicos es la posibilidad de que un paciente con TB latente desarrolle síntomas maníacos luego del tratamiento con un AD.

Se destaca que, en adultos con depresión unipolar y bipolar, la tasa de MIA es del 1%, y entre el 20% y el 40%, respectivamente. Se señala también que hay un mayor riesgo de MIA con la exposición a los AD tricíclicos (ATC) que con los IRSS.

En los niños sin diagnóstico de TB, la tasa de MIA con el uso de IRSS es del 2%, y la mayor frecuencia de este cuadro se presenta con la fluoxetina (6%). Con el placebo, la incidencia fue del 0% al 2%. En la mayoría de los casos, los síntomas resolvieron al disminuir la dosis del AD o con la interrupción del tratamiento. Se sugiere, además, que en jóvenes con depresión unipolar el riesgo de MIA es menor.

Esta conclusión es contraria a la expuesta en muchos estudios retrospectivos, en los que los investigadores evaluaron un alto riesgo de MIA en jóvenes. Los autores refieren que en una investigación previa, de 82 niños y adolescentes con IRSS por un trastorno depresivo o un trastorno obsesivo compulsivo (TOC), 22% presentaron un efecto adverso psiquiátrico. De ese 22%, el 9% manifestó síntomas maníacos luego de la administración de los IRSS.

En 2004, un grupo de investigadores analizaron 87 920 individuos entre 5 y 29 años, que buscaban atención en salud mental, por presentar una conversión maníaca con consumo de AD o sin este. A pesar de que mediante este estudio los autores sugieren que la exposición a AD es un factor significativo de riesgo para la conversión maníaca, no queda claro si estos eventos representan un verdadero viraje maníaco debido a la falta de datos clínicos.

Finalmente, otros investigadores estudiaron una cohorte de niños con síntomas anímicos, pero que no llegaban a la manía, y que tenían al menos un padre con TB. El 55% (12/22) experimentó una respuesta negativa al AD, y el 36% presentó MIA, definida como al menos un día con manía. Los autores sugieren que en este grupo con riesgo genético para el TB, el riesgo de presentar MIA es mayor que en la población de jóvenes con depresión.

Debido a estos resultados, los autores se preguntan cómo tratar a los jóvenes deprimidos con alto riesgo de desarrollar un TB. En el único estudio prospectivo con IRSS efectuado en este tipo de pacientes, los investigadores incluyeron 9 niños con trastorno depresivo mayor (TDM), con al menos un padre con TB. De manera aleatorizada les administraron paroxetina como monoterapia, o paroxetina más valproato de sodio. El 50% de los pacientes presentaron síntomas de manía, a pesar del tratamiento combinado con valproato. A pesar de ser un estudio con pocos participantes, esta investigación apoya la teoría sobre el importante riesgo de MIA en esta población. Los autores aclaran que ningún paciente recibió el divalproato antes de la paroxetina y que, por lo tanto, los niveles séricos de divalproato podrían no haber sido lo suficientemente altos, ya que aumentaron la dosis gradualmente hasta llegar a 50 a 100 µg/ml. Además, señalan que dos niños recibieron con su tratamiento metilfenidato y desarrollaron episodios maníacos y psicóticos.

Los autores refieren que hay pocos estudios para tratamientos alternativos en jóvenes con depresión y antecedentes familiares de TB. En un estudio abierto con divalproato como monoterapia en niños con padres con TB, seis de los siete sujetos con TDM o distimia fueron considerados respondedores sin presentar un cuadro de manía emergente por el tratamiento (MET). En estos estudios, la quetiapina resultó eficaz en las poblaciones de riesgo, mientras que el litio no tuvo resultados mejores que el placebo en los jóvenes con depresión.

En conclusión, los ensayos aleatorizados con IRSS para la depresión unipolar y para la ansiedad en jóvenes presentaron una baja tasa de MIA. Los autores aclaran que los antecedentes familiares no fueron incluidos en la mayoría de los estudios, y los hijos de padres con TB fueron excluidos en algunos casos. De todas maneras, reconocen que pareciera haber un riesgo significativo en ciertas poblaciones, en especial en las familias con trastornos del ánimo. Por lo tanto, aconsejan indagar sobre antecedentes previos de MIA, sobre psicosis, la edad de comienzo de los síntomas depresivos y los antecedentes familiares de los trastornos del ánimo. Asimismo, sugieren monitorear de cerca las señales de alarma en respuesta al tratamiento con IRSS, como los cambios del sueño, la irritabilidad y la psicosis. Los autores señalan que, al tener en consideración estos datos, los médicos pueden identificar a los pacientes en riesgo para presentar MIA.

Uso de AD en pacientes pediátricos con TB

En los adultos, el cambio de polaridad con el uso de AD en pacientes con TB sucede entre un 24% y un 44%. Además de inducir la manía, los AD fueron asociados con la desestabilización del estado de ánimo y con un aumento de hasta cuatro veces del ciclado rápido en los adultos expuestos a los ATC. Por lo tanto, la Expert Consensus Guidelines recomienda que, en los adultos con TB, primero se utilice un fármaco EA, y luego, si es necesario, se agregue otro EA, o si es inevitable, se indique un AD por un tiempo limitado.

En los niños, la Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) refiere que los IRSS son eficaces en la depresión bipolar, cuando son administrados, por lo menos, con un EA. De todas maneras, sugieren tener precaución con el uso de los AD, ya que pueden desestabilizar el ánimo o precipitar un episodio maníaco. Los síntomas maníacos asociados con el uso de IRSS pueden representar un trastorno del ánimo inducido por sustancias, el descubrimiento de un trastorno del espectro bipolar o una desinhibición secundaria al fármaco.

Los autores manifiestan que en múltiples estudios se han investigado los efectos de los AD en niños con diagnóstico de TB. En una investigación en 2000, los especialistas demostraron que los síntomas depresivos se aliviaban 6.7 veces más con el uso de los IRSS, en comparación con los ATC, los PE, los EA y los antipsicóticos típicos. De todas formas, los síntomas maníacos son tres veces más frecuentes en pacientes con IRSS. En general los EA mejoran los síntomas psicóticos, pero no tienen efecto en los síntomas depresivos. Sin embargo, los autores reconocen muchas limitaciones en este estudio. Primero, que pocos niños fueron tratados con EA, por lo tanto, esto limita la información sobre el potencial efecto protector de los EA administrados junto a los AD.

En otro estudio, los investigadores evaluaron una alta tasa de MET entre los jóvenes con TB y con riego de dañarse, con un 4% a un 9% de niños con conductas suicidas, homicidas o psicóticas. El riesgo de MET por el uso de AD y PE fue del 76% y el 24% respectivamente. Estas altas tasas generan preocupación sobre la forma de afrontar la depresión u otras enfermedades que generalmente se tratan con IRSS, como el TOC. Los pacientes que participaron en este estudio fueron seleccionados de una clínica que trabaja sobre trastornos del ánimo y, por lo tanto, pueden representar a niños con una enfermedad grave y con un ciclado más rápido. Cuando se interrumpió la medicación, los síntomas usualmente desaparecieron en dos semanas. De todas maneras, los autores reconocen que este resultado puede ser casual.

Otros investigadores examinaron la frecuencia y los factores de riesgo para la MIA entre jóvenes con TB, y con por lo menos un padre con TB, distinguiendo la reacción negativa que generalmente sucede con los IRSS y la MIA. De los 52 participantes, el 50% experimentó una MIA, el 69% tenía un TB tipo I o tipo II, y el 31% presentaba un trastorno bipolar no especificado (subsindromático). Los factores de riesgo asociados con la MIA incluyeron la presencia de comorbilidades y el diagnóstico de TB tipo I.

En oposición a estos estudios, una investigación prospectiva con 89 niños con TB reportó que ni los AD suministrados en un 29% de la población, ni los PE usados en el 60% de los sujetos, predijeron una recuperación o una recaída de la manía.

Los autores refieren que los IRSS no han sido evaluados como tratamiento para la depresión bipolar en jóvenes. Debido a que pueden causar una MIA o presentar un riesgo de empeorar la enfermedad, se intenta descubrir tratamientos alternativos. Los autores manifiestan que hay un solo estudio controlado con placebo, con un agente psicotrópico para el tratamiento de la depresión bipolar. En este participaron 32 adolescentes con depresión asociada con un TB tipo I, que recibieron quetiapina o placebo de manera aleatoria en un estudio a doble ciego por 8 semanas. Los investigadores no encontraron diferencias significativas en las tasas de respuesta en ambos grupos. En estudios abiertos, tanto la lamotrigina como el litio resultaron eficaces en el tratamiento de adolescentes con depresión bipolar.

A través de estos estudios, se puede especular que los niños y adolescentes con TB que no reciben EA pueden tener un mayor riesgo de desarrollar una MIA que aquellos en tratamiento con un EA. De todas formas, hasta hoy no existen estudios prospectivos que comparen específicamente los efectos de los AD y el placebo, al agregarse al tratamiento con el EA en jóvenes con TB. En conclusión, los autores reconocen que aún se necesitan efectuar estudios adicionales.

Exposición a la medicación y edad de comienzo del TB

Los autores refieren que hay una creciente preocupación de que los AD y los PE aceleren o generen un comienzo temprano del TB, desencadenando episodios de manía a edades tempranas. Algunos investigadores postulan que la alta tasa de pacientes pediátricos con TB puede estar relacionada con el frecuente uso de PE y AD en los jóvenes. Otros destacan que la descendencia de los padres que presentaron un comienzo temprano de los síntomas psiquiátricos desarrolló una enfermedad más grave. Esto puede sugerir alguna relación genética. En diversos estudios, los investigadores establecieron que un significativo número de pacientes en edad prepuberal, con un comienzo temprano de la depresión unipolar, desarrollaron luego un TB.

Los autores se focalizaron en los estudios retrospectivos sobre la relación entre la edad de comienzo del TB y la exposición previa a medicación. A través de esta evaluación, refieren que la presencia del TDAH puede estar asociada con un posterior desarrollo del TB, independiente a la exposición de PE. Por lo tanto, surge la duda de si los PE pueden precipitar un TB, independientemente de la comorbilidad con el TDAH. Los adultos con TB y antecedentes de TDAH en la niñez presentaron una edad de comienzo más temprana de los síntomas bipolares (11.3 años), contra 15.6 años en pacientes sin TDAH. Los autores destacan que en varios estudios se postula que los PE no son un factor de riesgo para el desarrollo del TB. Por el contrario, el tratamiento con un PE fue asociado con una falta de desarrollo del TB. Se señalan como predictores del viraje a la manía, un puntaje de base más grave de la Children’s Global Assessment Scale (CGAS), un padre con TDM recurrente, y un menor uso de un PE. Agregan que los familiares de primer grado con TB tipo I y el uso de AD no fueron predictores del viraje a la manía.

Por el contrario, en otros estudios los investigadores propusieron una relación causal entre el uso de PE y el comienzo temprano del TB. Esta conclusión se contrapone con los resultados de múltiples ensayos en los que los especialistas determinaron que los PE no solo no causan daño, sino que podrían aliviar los síntomas de la manía o ser protectores del desarrollo del TB.

Los niños con TDAH y con síntomas anímicos o con TDM, y cuyos padres tienen TB, pueden presentar un pródromo antes de evolucionar al TB. Estos pacientes pediátricos tendrían un mayor riesgo de presentar MIA. También, podrían presentar una edad de comienzo más temprana del TB, al ser expuestos al uso de fármacos que elevan el estado del ánimo. Para evaluar esto, un grupo de investigadores examinó el efecto de la medicación psicotrópica en la edad del desarrollo del TB, en 106 niños con TB tipo I o tipo II (n = 63), o con síntomas subsindromáticos del TB (n = 43) y un padre con TB. Los autores concluyeron que la administración profiláctica de un EA, antes del primer episodio maníaco en jóvenes con riesgo, puede tener efectos protectores y justifican un mayor estudio. Asimismo, destacan que los IRSS y los PE no parecieran tener un efecto significativo en la edad de comienzo del TB.

Finalmente, en una revisión de 79 admisiones hospitalarias, la exposición a AD (pero no a PE) estuvo asociada con un comienzo temprano del TB. De todas maneras, los autores reconocen que no se consideraron los antecedentes familiares y que la definición del comienzo del TB no era clara. También, sugieren que, debido a que la duración promedio del tratamiento antes del diagnóstico de TB, con AD (6.7 + 8.22 meses) y con PE (55.5 + 20.4 meses) varió significativamente, los AD están asociados con un comienzo temprano de la manía. Igualmente, destacan que estos resultados tienen muchas interpretaciones. Por ejemplo, que los PE podrían actuar con protectores del comienzo del TB, o que el TB se presenta con más frecuencia con depresión que con síntomas del TDAH, o que, de hecho, los AD son un factor de riesgo para el comienzo del TB. Por último, los niños tratados con un EA y con AD tienen un comienzo más tardío del TB. Esto sugiere que los EA tienen un efecto protector.

Muchos otros estudios demostraron que los AD no necesariamente aceleran el comienzo del TB en jóvenes con trastornos del ánimo. En un estudio retrospectivo con 267 jóvenes con TB tipo I, los investigadores no encontraron una asociación entre el uso de PE y AD, y el inicio del TB tipo I.

Los autores sugieren que, en algún momento del neurodesarrollo, y en los niños «indicados», los IRSS, y aun los PE, pueden resultar beneficiosos para el desarrollo neuronal normal y en la disminución de los síntomas de ansiedad, de depresión o en el TDAH. Esto permitiría un funcionamiento psicosocial normal y saludable, y disminuiría los estresores negativos. También, daría lugar al desarrollo de un cerebro más sano y con menos probabilidades de presentar un TB. De todas maneras, en algún momento del desarrollo cerebral, o en los niños «no indicados», estos agentes pueden ser perjudiciales y allanar el camino para un episodio maníaco, que luego hace al cerebro más susceptible a los episodios anímicos y a un nuevo episodio maníaco en el fututo. Por lo tanto, la historia podría ser más compleja, y los IRSS o PE podrían no ser solo «buenos» o «malos».

Discusión

Los PE han tenido un largo camino de seguridad y eficacia en el tratamiento de niños con TDAH. Por lo tanto, el riesgo de que los pacientes pediátricos presenten manía o psicosis con el uso de PE es bajo. De todas maneras, tanto los pacientes como sus padres deberían ser informados de los riesgos, así pueden tomar medidas rápidamente y suspender el uso de la medicación. Aunque parecería haber un riesgo aumentado en la subpoblación de niños con un TDAH «complejo» (con estados de ánimo complejos, que podrían ser el pródromo de un TB), los resultados no apoyan esta preocupación. Los autores refieren que hay una preocupación similar con el uso de PE en pacientes pediátricos con TDAH y antecedentes familiares de TB. De todas maneras, aclaran que aun en este subgrupo de pacientes, estos responden bien a los PE. Igualmente, recomiendan precaución y un monitoreo cuidadoso. Destacan que, de hecho, estos fármacos pueden ser protectores contra el desarrollo del TB. Al tratar la impulsividad, la falta de atención, y la hiperactividad, se puede promover un desarrollo psicosocial y académico saludable. De esta forma, se minimizarían los estresores y se disminuiría la progresión hacia un trastorno del estado de ánimo.

En los niños con diagnóstico de TB, los PE son usados frecuentemente como tratamiento para tratar la comorbilidad con el TDAH. En general, hay un pequeño riesgo de desestabilización anímica y de manía. Por lo tanto, parece prudente maximizar la estabilización del ánimo y asegurar la eutimia, antes de agregar un PE. Los autores señalan que la atomoxetina puede ser una opción si los PE no son eficaces o generan problemas.

En los pacientes pediátricos con síntomas de depresión o ansiedad, el riesgo de MIA es generalmente bajo (aproximadamente un 2%), pero el riesgo de una «activación» secundaria al uso de IRSS puede ser mayor (entre un 2% y un 10%). Los IRSS resultan particularmente problemáticos en poblaciones específicas, como los pacientes con algunos síntomas de manía o con antecedentes familiares de TB. De todas maneras, en estos casos, se desconoce el riesgo exacto. Igualmente, los autores manifiestan que aproximadamente un 20% de los jóvenes con TDM desarrollan un episodio maníaco en la adultez. A pesar de esto, no queda claro si, al disparar la manía, los psicotrópicos pueden acelerar o causar el TB, por lo tanto, se deben indicar con cautela los IRSS en jóvenes que tienen un riesgo elevado de desarrollaron TB.

En los jóvenes diagnosticados con TB y que presenten episodios depresivos, los IRSS pueden mejorar la depresión, pero pueden desestabilizar el estado del ánimo y provocar una MIA. Aun no hay investigaciones en niños que comprueben que los IRSS pueden inducir un ciclado rápido, pero esto sí se ha demostrado en adultos. Además de la MIA, los investigadores identificaron en un 25% de los pacientes un aumento de la ideación y de la conducta suicidas. Por lo tanto, deberían administrarse los IRSS en los episodios depresivos, luego de la indicación de un EA. Las alternativas terapéuticas en pacientes con depresión en el TB son la lamotrigina y el litio. Los autores también sugieren la indicación de psicoterapia.

Conclusiones

La discusión sobre si los PE y los AD aceleran el curso natural del TB o si lo causan es compleja. En la actualidad, la información en relación con este tema es contradictoria. De todas maneras, los autores sugieren utilizar estos agentes con precaución en las poblaciones con un alto riesgo de presentar manía. Asimismo, aconsejan prestar especial atención a los jóvenes que presenten comorbilidades, antecedentes familiares de TB, un comienzo temprano de la enfermedad, psicosis, o antecedentes de MIA o MIP. Los médicos deberían monitorear sistemáticamente, a través de escalas validadas, el estado de ánimo, la ansiedad, los cambios del sueño y los pensamientos o conductas de autoagresión. Estas escalas incluyen la Children’s Depression Rating Scale (CDRS), la Young manía Rating Scale (YMRS), la Multi-dimensional Anxiety Scale for Children (MASC), y la Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS).

Los autores refieren que no hay evidencia sobre cómo tratar a los jóvenes con MET. Recomiendan que, en los pacientes que cumplen los criterios para manía, se deberían interrumpir los IRSS y empezar el tratamiento con EA. En los casos con síntomas leves, se puede disminuir la dosis de los IRSS o suspenderlos.

De todas formas, los autores manifiestan que son necesarios más estudios prospectivos para aclarar estos temas.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría