Uso de Bivalirudina en el Infarto de Miocardio Tratado con Angioplastia

• AUTOR: Stone GW, Witzenbichler B, Mehran R y colaboradores- HORIZONS-AMI Trial investigators
• TITULO ORIGINAL: Bivalirudin during Primary PCI in Acute Myocardial Infarction
• CITA: New England Journal of Medicine 358(21):2218-2230, May 2008
• MICRO: La bivalirudina reduce la tasa de hemorragia grave y de efectos adversos totales, en comparación con la heparina y los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, en los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

Introducción

En los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST), la angioplastia coronaria percutánea primaria (ACPP) reduce el área comprometida y las tasas de isquemia recurrente, nuevos infartos y accidente cerebrovascular; además, mejora la supervivencia. De todos modos, el pronóstico de los pacientes después de este procedimiento no se ha modificado a lo largo de la década pasada, ya que la colocación de endoprótesis vasculares coronarias (stent) y el uso de nuevos fármacos no lograron modificar la supervivencia al realizar la comparación con la angioplastia.

La terapia con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa se utiliza en más del 90% de los pacientes tratados con ACPP. Estos fármacos pueden disminuir la mortalidad a corto y largo plazo, pero se han asociado con mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas y trombocitopenia.

Por otra parte, la bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina que, según diversos estudios aleatorizados que la compararon con la heparina, reduce el número de casos de hemorragia y trombocitopenia cuando se la utiliza en combinación con los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa para el tratamiento de la angina inestable y del IAM sin elevación del segmento ST. Los autores se proponen evaluar la eficacia y la seguridad de la bivalirudina en los sujetos con IAMST.

Métodos

El HORIZONS-AMI fue un estudio prospectivo, abierto, multicéntrico y aleatorizado que comparó el tratamiento con bivalirudina y la terapia con heparina y un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa en pacientes con IAMST que habían sido sometidos a ACPP.

Fueron incluidos pacientes adultos que consultaron dentro de las 12 horas desde el inicio de los síntomas, con la presencia de una elevación de más de 1 mm del segmento ST en al menos 2 derivaciones continuas del electrocardiograma, o bien con bloqueo de rama izquierda previamente ausente.

Se consideraron criterios de exclusión el uso previo de trombolíticos, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux, inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa o bivalirudina; el antecedente de diátesis hemorrágica, trombocitopenia inducida por heparina, masa intracerebral, aneurismas, malformaciones arteriovenosas o accidente cerebrovascular hemorrágico; hemorragia digestiva o urogenital en los 2 meses previos; cirugía mayor en las 6 semanas anteriores; anemia o plaquetopenia; endoprótesis coronaria en el mes previo y expectativa de vida menor de 1 año por condiciones de salud no cardíacas. Se permitió la participación de pacientes que recibieron heparina convencional en bolo en el servicio de emergencias.

Los pacientes fueron divididos en forma aleatoria para recibir bivalirudina o heparina por vía intravenosa en asociación con abciximab o eptifibatida. Todos los participantes recibieron aspirina y clopidogrel o ticlopidina y se les efectuó una angiografía coronaria para decidir el tratamiento con ACPP, cirugía de revascularización miocárdica o sólo con terapia farmacológica. Una vez obtenida la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto, los pacientes fueron nuevamente divididos de modo aleatorio para la colocación de una endoprótesis metálica convencional o un dispositivo liberador de paclitaxel.

Se definieron como criterios principales de valoración, la hemorragia grave (intracraneana, ocular, en el sitio de punción, necesidad de transfusión de sangre) y la combinación de efectos adversos, en especial aquellos de causa cardiovascular.

El análisis estadístico se realizó sobre todos los participantes de acuerdo con el principio por intención de tratar.

Resultados

Fueron incluidos 3 602 pacientes procedentes de 123 centros de 11 países, entre marzo de 2005 y mayo de 2007. Un total de 1 802 sujetos recibieron heparina y un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa y otros 1 800 pacientes fueron tratados con bivalirudina. En el 92.7% de los participantes se llevó a cabo una angioplastia primaria, que en el 95.5% incluyó la colocación de una endoprótesis coronaria. No se observaron diferencias de significación entre ambos grupos relacionadas con la edad, el sexo, el peso, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el antecedente de diabetes, hipertensión arterial, hiperlipidemia y tabaquismo.

A los 30 días de realizado el tratamiento, los pacientes que recibieron bivalirudina tuvieron una menor tasa de efectos adversos (riesgo relativo [RR]: 0.76, p = 0.005) y de hemorragia grave (RR: 0.60, p < 0.001) con niveles similares de eventos cardiovasculares (RR: 0.99, p = 0.95). Del mismo modo, la bivalirudina, en comparación con el tratamiento con heparina e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, redujo la cantidad de complicaciones hemorrágicas definidas por las escalas de TIMI y GUSTO.

Por otra parte, la tasa de mortalidad de origen cardiovascular a los 30 días fue significativamente menor en los pacientes que recibieron bivalirudina (RR: 0.62, p = 0.03). Lo mismo sucedió con la mortalidad por todas las causas (RR: 0.66, p = 0.047). En cambio, no se registraron diferencias significativas en las tasas de accidente cerebrovascular, de nuevos infartos y de revascularización del vaso sometido a angioplastia.

Si bien los autores señalan que la tasa de trombosis de las endoprótesis coronarias a los 30 días fue similar en ambos grupos (p = 0.30), dentro de las 24 horas la cantidad de episodios fue mayor entre aquellos que recibieron bivalirudina (p < 0.001).

Al evaluar toda la cohorte, se produjeron 93 fallecimientos dentro de los primeros 30 días, de los cuales 26 casos correspondieron a hemorragias graves. El riesgo de mortalidad fue 9.12 veces mayor en los pacientes con hemorragia que en aquellos sin sangrado (p < 0.001).

Discusión

Los investigadores afirman que, según los resultados de este ensayo, el tratamiento con bivalirudina mejoró la supervivencia libre de efectos adversos a los 30 días, como consecuencia de la reducción en la tasa de hemorragias graves, tanto de acuerdo con la definición del protocolo como con las escalas de los estudios TIMI y GUSTO. Del mismo modo, pese a una mayor prolongación del tiempo de coagulación, el uso de este medicamento se asoció con menor incidencia de trombocitopenia y de transfusiones de sangre, así como con menor tasa de mortalidad de causa cardiovascular y global dentro de los 30 días. Los expertos atribuyen esta reducción de la mortalidad a la prevención de las complicaciones hemorrágicas. En el presente trabajo, las hemorragias graves provocaron más fallecimientos que la trombosis de las endoprótesis y los infartos nuevos.

Por otro lado, la anticoagulación con bivalirudina redujo la incidencia de trombocitopenia, que también se ha asociado con mayor mortalidad en los pacientes con IAMST.

En otro orden, los sujetos que recibieron bivalirudina tuvieron mayor riesgo de trombosis de las endoprótesis coronarias dentro de las primeras 24 horas, que puede asociarse con mayor probabilidad de efectos adversos cardiovasculares durante el primer día de tratamiento. De todos modos, los autores comentan que no se incrementó la tasa de nuevos infartos dentro de los 30 días y que sólo 2 pacientes fallecieron a causa de trombosis, con 1 caso en cada grupo. Asimismo, la tasa de mortalidad de causa cardiovascular en el grupo tratado con heparina fue más elevada tanto en la primera semana como a los 30 días. Los investigadores destacan que debe investigarse si la trombosis precoz de las endoprótesis puede reducirse con la administración de tienopiridinas más activas, con el uso más prolongado de bivalirudina o con ambas estrategias. Hasta contar con esta información, consideran que debe evaluarse el riesgo del 1% de trombosis en las primeras 24 horas sin diferencias significativas a los 30 días, en el contexto de la reducción tanto del riesgo de hemorragia grave como de la mortalidad de causa cardiovascular.

Además, comentan que las dos terceras partes de la población evaluada había recibido un bolo intravenoso de heparina en el servicio de emergencias. De todos modos, la bivalirudina redujo de manera significativa el riesgo de hemorragia aun en los sujetos que habían recibido heparina con anterioridad.

Por otro lado, se indica que los resultados de la distribución aleatoria entre endoprótesis convencionales y liberadoras de drogas se conocerán al año de seguimiento, para evaluar los efectos de la bivalirudina a largo plazo en los pacientes con IAMST tratados con angioplastia.

Conclusiones

Los autores afirman que, en los pacientes con IAMST tratados con angioplastia primaria, la administración de bivalirudina, en comparación con el uso de heparina y un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa, reduce de manera significativa la incidencia de hemorragia grave y aumenta la tasa de supervivencia libre de complicaciones dentro de los 30 días.

Especialidad: Bibliografía