Uso de Células Madre Mesenquimales en la Terapia de la Cardiopatía Isquémica

• TITULO : Uso de Células Madre Mesenquimales en la Terapia de la Cardiopatía Isquémica
• AUTOR : Hare J, Fishman J, Heldman A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Allogeneic Vs Autologous Bone Marrow-Derived Mesenchymal Stem Cells Delivered By Transendocardial Injection in Patients With Ischemic Cardiomyopathy: The POSEIDON Randomized Trial
• CITA : JAMA 308(22):2369-2379, Dic 2012
• MICRO : La inyección transendocárdica de células madre mesenquimales, autólogas y alogénicas, produjo mejoras de la capacidad funcional cardíaca, en el remodelado ventricular y en la calidad de vida en pacientes con cardiopatía isquémica, con baja incidencia de efectos adversos.

 

 Introducción

En ensayos clínicos actuales se sugiere que las preparaciones con células madre mesenquimales que incluyen células mononucleares y mesenquimales pueden mejorar el remodelado ventricular en pacientes con cardiopatía isquémica aguda y crónica. Un tema pendiente es definir si las células mesenquimales de médula ósea pueden usarse como alotrasplante. Estas células no contienen antígenos de histocompatibilidad tipo 1 y 2 y no secretan citoquinas del perfil de respuesta de linfocitos helper tipo 2 (T_H2). Esto les confiere propiedades inmunológicas y de inmunosupresión, respectivamente, privilegiadas.

Una ventaja potencial de las células alogénicas es que puedan comercializarse como agentes terapéuticos, sin necesidad de realizar la aspiración y el cultivo de las células de la medula ósea antes del tratamiento.

También se postula la hipótesis que la función de las células madre mesenquimales podría estar deteriorada en pacientes con otras comorbilidades o en sujetos de edad avanzada.

 

Métodos

Los autores realizaron un estudio comparativo y aleatorizado de evaluación de dosis de células madre mesenquimales alogénicas contra autólogas administradas por inyección transendotelial en pacientes con miocardiopatía isquémica.

El estudio POSEIDON fue un ensayo protocolizado en fase I/II, aleatorizado, piloto, de comparación de la seguridad y la eficacia de la inyección transendocárdica de células madre autólogas en comparación con las alogénicas en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo secundaria a isquemia crónica. El objetivo principal fue demostrar la seguridad de las células madre mesenquimales administradas por inyección transendocárdica en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo secundaria a infarto de miocardio. Los objetivos secundarios consistieron en comparar la seguridad a largo plazo entre las células madre mesenquimales autólogas y alogénicas y demostrar la eficacia de las células madre alogénicas en comparación con las autólogas en este grupo de pacientes.

La dosis en cada grupo fue incrementada en forma escalonada de 20 millones a 100 millones y, luego, a 200 millones de células. La administración transendocárdica se realizó con cateterismo retrógrado del corazón izquierdo.

Se incluyeron pacientes con disfunción ventricular izquierda secundaria a infarto de miocardio, documentada mediante aquinesia, disquinesia o hipoquinesia grave correspondiente a un territorio arterial coronario. Otros criterios de inclusión abarcaron la edad entre 20 y 90 años, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 50% dentro de los 6 meses previos a la inclusión y parámetros de cateterismo cardíaco dentro de las 5 a 10 semanas de iniciado el estudio. Fueron excluidos los pacientes con filtrado glomerular menos de 50 ml/min/1.73 m², alergia grave al contraste, necesidad clínica de cirugía de revascularización, arritmia con compromiso vital en ausencia de un desfibrilador implantado o patología oncológica dentro de los 5 años previos.

Las células madre mesenquimales se administraron en 10 sitios del territorio infartado, como se ha descrito previamente en otros trabajos. Luego de la inyección transendotelial, los pacientes fueron hospitalizados por un mínimo de 4 días y observados durante las 2 semanas siguientes al cateterismo; después, mensualmente, hasta los 6 meses, para evaluaciones de seguridad y eficacia. A los 12 meses fueron contactados para evaluar la seguridad y la eficacia y a los 13 meses se les realizaron tomografías de corazón, tórax, abdomen y pelvis.

El criterio principal de valoración fue la incidencia, dentro del mes de la inyección, de eventos adversos graves definidos como muerte, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular, hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, perforación cardíaca, taponamiento pericárdico o la presencia de arritmias sostenidas por más de 15 segundos con compromiso hemodinámico.

Además de los estudios por imágenes, las evaluaciones de seguridad incluyeron el consumo máximo de oxígeno por unidad de tiempo, una caminata de 6 minutos a pie y una encuesta de calidad de vida.

 

Resultados y discusión

La población incluida fue predominantemente de hombres de raza blanca. La mayoría de los pacientes tenía insuficiencia cardíaca leve a moderada y un resultado alterado en la prueba de caminata de 6 minutos. Se incluyeron 31 pacientes que fueron aleatorizados a uno de seis grupos para recibir células madres mesenquimales en una de las tres dosis indicadas.

En relación con la seguridad, el objetivo principal fue la incidencia de eventos adversos dentro de los 30 días del procedimiento. Un paciente en cada grupo tuvo un evento adverso grave y 6 sujetos presentaron eventos adversos en el grupo alogénico en comparación con 17 participantes del grupo de células autólogas. Los autores informaron que el estudio documentó la seguridad de la inyección transendocárdica de células madre mesenquimales. Durante el estudio no se informaron muertes ni diferencias en la incidencia de insuficiencia cardíaca al año del procedimiento. A los 12 meses del estudio, no se comunicaron arritmias en el grupo de células madre mesenquimales alogénicas pero sí en 2 pacientes del grupo de células autólogas. Cinco pacientes del grupo de células madre mesenquimales alogénicas y 6 del grupo de células autólogas debieron ser rehospitalizados.

En ninguno de los pacientes se observaron formaciones de tejido ectópico en las tomografías realizadas de tórax, abdomen y pelvis. Todos los participantes mostraron mejoría en la prueba de caminata de 6 minutos. En relación con la calidad de vida, en ambos grupos los puntajes estuvieron reducidos a los 6 meses del tratamiento y aun más a los 12 meses.

Mediante tomografía computarizada se observó remodelado inverso. Se sugirió que, a mayor tamaño del infarto al inicio, la reducción fue mayor. Se informó una respuesta inversamente proporcional a la dosis de la terapia celular en relación con la fracción de eyección, el volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo y la mejoría temprana del defecto del miocardio.

El estudio POSEIDON evaluó los temas relacionados con el uso de células madre mesenquimales como terapia celular. Estas células son inmunoprivilegiadas e inmunosupresivas y, por ello, tienen potencial como tratamiento alogénico. Este estudio piloto estuvo limitado principalmente por la falta de un grupo placebo y porque su diseño fue abierto.

Los investigadores concluyen que se evaluaron las células madre mesenquimales alogénicas y autólogas en pacientes que recibieron esta terapia en forma aleatorizada por inyección transendotelial sin un grupo control. Este estudio informó un nivel satisfactorio de seguridad y documentó por primera vez que las reacciones aloinmunes en pacientes que recibieron células madre mesenquimales alogénicas fueron de baja incidencia (3.7%). También se observó que los pacientes que fueron tratados con ambos tipos de células tuvieron mejores mediciones estructurales y funcionales en el tiempo. Estos datos sugieren la realización de ensayos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica