Uso de Drogas Estimulantes en el Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• AUTOR : Swanson J, Baler R, Volkow N
• TITULO ORIGINAL : Understanding the Effects of Stimulant Medications on Cognition in Individuals with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: a Decade of Progress
• CITA : Neuropsychopharmacology 36(1):207-226, Ene 2011
• MICRO : Las drogas estimulantes como el metilfenidato y la anfetamina son eficaces para el tratamiento de los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y se emplean con el fin de reducir la sintomatología.

Introducción y objetivos

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se asocia con síntomas cognitivos y conductuales. Las drogas estimulantes, como el metilfenidato y la anfetamina, son eficaces para el tratamiento de estos pacientes con TDAH y se emplean hace muchos años con el fin de reducir la sintomatología. No obstante, pueden provocar efectos cognitivos que, al momento del presente estudio (2011), todavía no se conocían con precisión.

Los autores de este trabajo evaluaron los procesos neurales subyacentes a la impulsividad y la inatención observadas en pacientes con TDAH y el efecto de la administración de drogas estimulantes. El tiempo de reacción se evaluó mediante las Stop Signal Task, Continuous Performance Task y Attentional Network Task . Estas pruebas se valoraron en términos de su asociación con la estructura, la función y la conectividad cerebral.

Efecto de los estimulantes sobre la cognición de los pacientes con TDAH

De acuerdo con una de las teorías propuestas, los niños con TDAH no presentan una afectación del procesamiento central, sino que el déficit se relaciona con la organización motora y el procesamiento de la información. También se observó déficit del sistema anterior de mantenimiento de la atención. Otros autores sugirieron que el déficit más destacable asociado con el TDAH se vincula con la disfunción ejecutiva y el déficit de la inhibición de la respuesta, que resulta en síntomas cognitivos. No obstante, el déficit de la función ejecutiva no parece suficiente para ocasionar TDAH.

Los efectos cognitivos apreciados ante la administración de estimulantes en los pacientes con TDAH dependen de la prueba aplicada para evaluar la mejoría. Los beneficios más acentuados se observan con el empleo de pruebas que evalúan la actividad de los pacientes. En cambio, los índices de respuesta más bajos se asocian con el uso de pruebas que analizan el aprendizaje y la resolución de problemas. En un estudio se sugirió que la dosis óptima de metilfenidato para mejorar el funcionamiento cognitivo es menor en comparación con la dosis necesaria para modificar la conducta.

En un estudio de revisión se informó que la administración de dosis más elevadas de metilfenidato provoca efectos más acentuados sobre la atención y la memoria en comparación con el empleo de dosis más bajas. Esto no se observó al evaluar la planificación, la flexibilidad cognitiva, el control inhibitorio y la velocidad de procesamiento motor. Puede sugerirse que la administración de estimulantes mejora el funcionamiento cognitivo de los niños con TDAH. La mejoría fue más acentuada al considerar las pruebas sin un componente ejecutivo. Los estudios sobre la relación entre la dosis y la respuesta al tratamiento indicaron resultados variables en cuanto a la dosis óptima de las drogas. Esto parece depender del tipo de función considerada, ya que la administración de dosis mayores provoca mejorías superiores en ciertos dominios cognitivos, como la vigilancia, en tanto que en otros casos este efecto no se observa. No existen datos claros acerca del efecto del tratamiento estimulante sobre la disfunción cognitiva asociada con el TDAH.

De acuerdo con lo observado en estudios sobre los beneficios del tratamiento con estimulantes a largo plazo, no se cuenta con información concluyente. En algunos casos se sugirió un beneficio sostenido sobre la cognición y la conducta que perduró desde la infancia hasta la vida adulta del paciente. No obstante, otros autores observaron efectos temporarios que se disiparon a largo plazo. En estudios realizados en animales de experimentación también se documentaron efectos a largo plazo. Dadas las dificultades del estudio clínico, la obtención de modelos adecuados en animales de experimentación puede resultar de suma utilidad.

Variabilidad de la respuesta y red neuronal por defecto

El aumento de la variabilidad de la respuesta ante la aplicación de pruebas de tiempo de reacción es uno de los déficits cognitivos más prominentes en pacientes con TDAH. La aplicación de modelos para valorar el tiempo de reacción y los procesos subyacentes permitió observar que las características de las pruebas afectan la distribución del tiempo de reacción en pacientes con TDAH. La distribución desigual de dicho parámetro podría ser una consecuencia de la interferencia generada por la red neuronal por defecto.

Los autores consideran que el descubrimiento de la red neuronal por defecto y de la organización intrínseca de la actividad cerebral mediante métodos de diagnóstico por imágenes funcionales brinda la oportunidad de investigar el TDAH en forma más profunda. Esta evaluación puede efectuarse en reposo, sin la necesidad de aplicar una prueba, o ante el empleo de diferentes herramientas de desempeño cognitivo.

La red neuronal por defecto refleja la organización jerárquica de las redes neuronales cerebrales y podría ubicarse en el nivel más elevado de dicha organización. Allí operaría para organizar la información con el fin de interpretar, responder y predecir eventos del entorno. Al ingresar la información, la red neuronal por defecto intervendría en su procesamiento y en la realización de conductas dirigidas a un objetivo, lo cual incluye la realización de pruebas cognitivas.

De acuerdo con los resultados de estudios que evaluaron paradigmas múltiples de tiempo de reacción, en los pacientes con TDAH aumenta la proporción de reacciones prolongadas e infrecuentes que reflejan lapsos de inatención. La actividad cíclica espontánea parece estar correlacionada en diferentes regiones cerebrales asociadas con la cognición. Además, la organización cerebral incluiría a la red neuronal orientada a tareas y a la red neuronal por defecto. En pacientes con TDAH se observaron alteraciones de la conectividad funcional. En algunos estudios también se informó el aumento de la actividad de la red neuronal por defecto, en coincidencia con el incremento de las intrusiones durante la realización de tareas y la inactivación inadecuada de dicha red. El tratamiento con drogas estimulantes parece facilitar la desactivación de la red neuronal por defecto y aliviar los síntomas del TDAH.

Atención, motivación y psicoestimulantes

La atención y la motivación son deficitarias en pacientes con TDAH. Los niños con esta enfermedad manifiestan la impulsividad como la preferencia por reforzadores inmediatos frente a los reforzadores diferidos. La investigación del déficit de la motivación o el refuerzo en pacientes con TDAH puede favorecer su corrección mediante el uso de drogas estimulantes.

Los procesos atencionales resultan de la activación de diferentes regiones y circuitos cerebrales que son modulados por el sistema catecolaminérgico y afectados por las drogas estimulantes. Si bien se presta especial atención a la corteza prefrontal y el estriado, también se acepta la relevancia de la modulación catecolaminérgica de las regiones límbicas del estriado ventral, como la amígdala y el hipocampo.

De acuerdo con lo informado en estudios que utilizaron neuroimágenes, existen numerosas alteraciones funcionales y anatómicas potencialmente asociadas con el TDAH. Los patrones más sistemáticos incluyeron la reducción del tamaño cerebral global, así como de regiones de los lóbulos frontales, los ganglios basales y el cerebelo. Otros autores hallaron hipoactividad en la corteza prefrontal dorsolateral e inferior, cingulada anterior y parietal, así como en los ganglios basales y el tálamo. No obstante, en el TDAH también se ve afectado el modo de conexión entre dichas regiones.

Los estudios efectuados mediante tomografía por emisión de positrones (PET) indicaron que el TDAH afecta la neurotransmisión dopaminérgica, aunque no se cuenta con información detallada al respecto. En algunos casos se observó un exceso de transportadores de dopamina (DAT), que resulta en el déficit de dopamina debido al aumento de la recaptación sináptica del neurotransmisor. No obstante, en otros casos se sugiere la existencia de plasticidad de los DAT, cuya densidad parece variar según los niveles de dopamina. La administración de metilfenidato afectaría esta plasticidad como resultado de un proceso de adaptación al tratamiento. Según los hallazgos obtenidos mediante PET, el déficit dopaminérgico observado en pacientes con TDAH tiene lugar principalmente en el estriado ventral y el mesencéfalo. Esto coincide con la importancia del circuito motivacional y de recompensa.

El efecto cerebral del metilfenidato incluye el bloqueo del DAT en el estriado. Tanto el metilfenidato como las anfetaminas pueden aumentar en forma significativa el nivel extracelular de dopamina. También se observó el bloqueo del transportador de noradrenalina (NET), que parece importante en términos del control inhibitorio. A nivel sináptico, la dopamina y la noradrenalina actúan como neuromoduladores y modifican la eficacia de otras sinapsis. Esto puede aumentar la excitabilidad neuronal generada por el glutamato y mejorar la activación neuronal y aumentar la eficiencia cerebral ante la administración de drogas estimulantes. No obstante, el uso de estimulantes en individuos con funcionamiento cerebral normal puede causar un efecto negativo; es decir, la acción clínica de los estimulantes puede ser beneficiosa o perjudicial según el contexto biológico. El estado del sistema dopaminérgico determina, en parte, dicha acción. Esto parece explicar las diferencias observadas ante la administración de estimulantes en pacientes con TDAH o un grupo control.

Conclusión

El TDAH se asocia con un déficit funcional que afecta la atención, la inhibición y la motivación, en tanto que la administración de drogas estimulantes, como el metilfenidato y la anfetamina, alteran estos dominios sintomáticos. Es posible que los estimulantes disminuyan los requerimientos energéticos para mantener los recursos atencionales en funcionamiento, lo cual facilitaría la atención ante la realización de tareas que demandan energía. Las drogas estimulantes también parecen modificar el funcionamiento de la red neuronal por defecto y la predominancia de la actividad cerebral introspectiva. Según los autores, el conocimiento de estas cuestiones puede favorecer la aplicación de estrategias terapéuticas personalizadas para los pacientes con TDAH, aunque es necesario contar con más estudios al respecto.

Ref : NEURO, RUBIFEN, PEDIAT.

Especialidad: Bibliografía - Neurología