Uso de Estatinas para Reducir el Riesgo Coronario en Pacientes Diabéticos

• AUTOR: Lee VW, Ho IC, Lee KK y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Statin Utilization Patterns for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Retrospective Study in Patients with Diabetes Mellitus in Hong Kong
• CITA:American Journal of Cardiovascular Drugs 8(3):199-205, 2008
• MICRO: Evaluación retrospectiva de las modalidades de utilización de estatinas en la prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos de Hong Kong. No se detectó una reducción significativa del riesgo cardiovascular, posiblemente debido a dosis insuficientes o bajo cumplimiento del tratamiento.

Introducción

El presente trabajo evaluó los comportamientos de prescripción de los inhibidores de la enzima HMG-CoA reductasa (estatinas) en una población de adultos diabéticos, con el objetivo de reducir la incidencia de eventos cardiovasculares. La población mencionada presentaba aumento marcado del riesgo de tener enfermedad coronaria, entre 2 y 4 veces por encima del de la población general.

La incidencia de diabetes mellitus tipo 2 se encuentra cercana al 10%, con una tendencia creciente y una proyección estimada de 366 millones de afectados en el mundo para el año 2030. En Hong Kong, objeto del presente trabajo, la diabetes constituye la principal causa de morbimortalidad, genera aproximadamente unas 15 000 internaciones y 800 muertes por año, a la vez que consume el 46% de los gastos en salud.

Debido a la relación establecida entre el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y el riesgo coronario, el uso de estatinas constituye un tratamiento de primera necesidad para corregir la hiperlipidemia en forma preventiva en este grupo poblacional. Varios trabajos han informado previamente sobre la eficacia de la utilización de estatinas para prevenir el riesgo tanto de enfermedad coronaria como de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

En un grupo con diabetes mellitus tipo 2, el estudio CARDS comunicó la seguridad y eficacia del uso de 10 mg de atorvastatina para prevenir la aparición del primer evento cardiovascular en esta población, aun en ausencia de niveles elevados de LDLc. Sin embargo, a pesar de los múltiples beneficios observados con el uso de estatinas, muchos pacientes no logran alcanzar los niveles recomendados de LDLc. Más aun, las recomendaciones de la tercera guía actualizada del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP ATP III) señala que para los pacientes con riesgo más elevado deberían establecerse objetivos de tratamiento aún más estrictos, llevando los niveles deseables de LDLc por debajo de 100 mg/dl.

Los autores diseñaron el presente trabajo con el objeto de revisar las modalidades de uso de las estatinas en pacientes diabéticos de Hong Kong, para analizar los niveles de lípidos séricos obtenidos con el tratamiento y registrar, a su vez, la aparición del primer evento cardiovascular.

Métodos

Se trató de un estudio retrospectivo llevado a cabo sobre los registros de historias clínicas de dos hospitales públicos seleccionados de Hong Kong, considerados los principales centros especializados en el tratamiento de pacientes diabéticos de la región. Se incluyeron todos los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 y 2, sin antecedentes de enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular, con un período de seguimiento de 2 años. Se registraron distintas variables que incluyeron la proporción de utilización de hipolipemiantes, los niveles de colesterol al inicio y los alcanzados luego de 6 meses de tratamiento, la proporción de pacientes que alcanzó los niveles deseables de colesterol, el tipo de hipolipemiante seleccionado, la evaluación de la terapia y la cantidad de determinaciones del perfil lipídico, la aparición de efectos adversos relacionados con el uso de hipolipemiantes y cualquier otro factor que pudiera afectar el uso de hipolipemiantes.

Como parámetro principal de la evolución de estos pacientes se tomó en cuenta la aparición de cualquier evento cardíaco mayor, como infarto de miocardio, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o realización de revascularización coronaria. Como dato secundario de registró, además, la mortalidad por cualquier causa, que incluyó tanto los eventos de origen cardiovascular como aquellos no relacionados con patologías cardiovasculares.

Resultados

De un total de 928 registros de pacientes, seguidos por un período de 2 años, sólo 222 cumplieron los criterios de inclusión propuestos y contaron, a su vez, con información suficiente en su historia clínica para poder completar los datos requeridos.

En 75 de 222 pacientes (33.8%) se verificó la utilización de fármacos hipolipemiantes, mientras que 147 de ellos (66.2%) no recibieron tratamiento alguno para el control de lípidos, a pesar de los elevados niveles de LDLc en aproximadamente la mitad de los casos.

De los 75 pacientes tratados con hipolipemiantes, se logró corregir los niveles de colesterol sólo en el 21% de los casos. Los fármacos más utilizados fueron las estatinas (84% de los pacientes), seguidas por el gemfibrozil (13%) y la colestiramina (3% restante).

Las drogas hipolipemiantes fueron bien toleradas y no hubo necesidad de interrumpir el tratamiento en ningún caso. En 7 (9.3%) pacientes se observó elevación transitoria de las transaminasas que no requirió interrupción del tratamiento y sólo en un sujeto se registró la aparición de un cuadro de miopatía inducida por atorvastatina, acompañado del aumento de la creatinquinasa.

Durante el período de 2 años seguimiento, 27 pacientes presentaron por lo menos un evento cardíaco mayor. En este subgrupo, 12 pacientes se encontraban en tratamiento con hipolipemiantes, mientras que 15 no recibían tratamiento. El evento registrado con más frecuencia fue el infarto agudo de miocardio, seguido por el accidente cerebrovascular y la enfermedad coronaria. Tanto el infarto agudo de miocardio como el accidente cerebrovascular se observaron con más frecuencia entre los pacientes tratados con hipolipemiantes, mientras que los demás presentaron mayor incidencia de otros eventos de origen isquémico.

Discusión

Las alteraciones del metabolismo lipídico presentes en pacientes diabéticos, entre las cuales la hipertrigliceridemia es la más común, predisponen a enfermedad tanto microvascular como macrovascular. Esta última es la responsable del 80% de la mortalidad y del 75% de las internaciones por diabetes mellitus. Debido a la elevada morbimortalidad asociada se considera fundamental corregir la dislipidemia de estos pacientes en forma preventiva. Grover y col. comunicaron que los beneficios obtenidos con el uso preventivo de simvastatina en pacientes diabéticos eran, a su vez, significativamente rentables. Del mismo modo, el grupo de Jacobson evaluó la rentabilidad de la prevención primaria con el uso de estatinas, e informaron que los beneficios obtenidos son más marcados cuando estas drogas se utilizan en pacientes de alto riesgo.

En el 90% de los pacientes diabéticos que participaron del presente estudio se observó la coexistencia de hipertensión arterial. A su vez, sólo un 20% mostraba valores normales de hemoglobina glucosilada, en tanto que el 30% eran fumadores o ex fumadores.

Según los autores, la incidencia similar de eventos cardiovasculares en pacientes sin tratamiento y aquellos tratados con hipolipemiantes hace considerar que esta terapéutica no es lo suficientemente eficaz o bien no se prescribe o controla adecuadamente. De hecho, en el 42.7% de los pacientes en tratamiento hipolipemiante, no se realizó ningún tipo de control de laboratorio a lo largo de 2 años de seguimiento. Según la American Diabetes Association, los adultos deben realizar necesariamente al menos un control de laboratorio por año.

Entre las limitaciones del presente trabajo se menciona la falta de evaluación del grado de cumplimiento o adhesión a los distintos regímenes de tratamiento. Varias razones, entre ellas el costo de las estatinas, podrían explicar las causas de su baja utilización; de hecho, tanto la atorvastatina como la simvastatina se encuentran entre los 30 fármacos más caros disponibles en Hong Kong. A su vez, una multiplicidad de variables en este grupo, que incluyen la edad de los pacientes, los hábitos sociales, las comorbilidades, entre otras, podrían ser factores independientes determinantes de su evolución y la aparición de complicaciones. Por otra parte, el tamaño relativamente pequeño de la muestra representó otra limitación para el análisis estadístico de los hallazgos observados, por lo que se requieren otros estudios más extensos para obtener datos más concluyentes.

Los autores refieren que, a la luz de las observaciones realizadas, deben mejorarse varios puntos en la forma de utilización de las estatinas para la prevención primaria en este grupo, que incluyen: intentar alcanzar el objetivo en relación con los niveles de LDLc y efectuar una evaluación periódica de los valores de laboratorio durante el seguimiento. Además, debería controlarse el cumplimiento de la prescripción promoviendo la adhesión al tratamiento.

Por último, los investigadores proponen un enfoque multidisciplinario que incluya al farmacólogo clínico como miembro activo del equipo de salud, por un lado para educar al paciente y, por el otro, para recordarle al médico la necesidad de realizar controles periódicos de laboratorio.

Conclusiones

El presente trabajo evaluó las modalidades de utilización de fármacos hipolipemiantes en la prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos, comparando su evolución a 2 años. Debe destacarse que este tratamiento en esta población no logró reducir el riesgo cardiovascular. Como explicaciones posibles se mencionan la ausencia de prescripción de hipolipemiantes en muchos casos, la falta de cumplimiento con la medicación y la carencia de controles rutinarios de laboratorio.

Los autores mencionan la necesidad de disponer de pautas de tratamiento, producidas localmente, con el objeto de promover el uso de hipolipemiantes en la prevención primaria. Proponen, además, un enfoque multidisciplinario de esta problemática, en el que el farmacólogo clínico también tenga una participación activa en el tratamiento de los pacientes.

Especialidad: Bibliografía