Usos actuales de los inhibidores de la bomba de protones

• AUTOR:Boparai V, Rajagopalan J, Triadafilopoulos G
• TITULO ORIGINAL: Guide to the Use of Proton Pump Inhibitors in Adult Patients
• CITA: Drugs 68(7):925-947, 2008

 

Introducción

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son utilizados ampliamente para el tratamiento de enfermedades asociadas a la secreción gástrica. Los IBP se unen a la bomba H-K de las células parietales, las cuales son responsables de la secreción gástrica de hidrógeno. A través de este mecanismo, se logra disminuir la acidez, lo cual promueve la curación de úlceras y otras enfermedades asociadas con la secreción gástrica. Los objetivos de los autores fueron los siguientes: (a) resumir el papel que tienen los IBP en el tratamiento de los síndromes del tracto gastrointestinal alto, con especial énfasis en sus aplicaciones cotidianas y (b) proveer normas para su selección y utilización en adultos.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Farmacología y posología

Los IBP antagonizan a la enzima trifosfato de adenosina H-K (ATPasa-H-K) la cual se activa durante el último paso en la secreción ácida e intercambia iones de hidrógeno por potasio. Debido a que la cantidad de ATPasa-H-K presente sobre las células parietales es mayor después del ayuno prolongado, se aconseja administrar los IBP antes de las comidas. Los IBP generalmente se administran en forma de cápsulas con cubierta entérica que permite su pasaje a través del estómago para ser absorbidas a nivel del intestino delgado. Sin embargo, existen formas de administración intravenosa que se utilizan en pacientes con intolerancia a la vía oral o aquellos que padecen úlceras sangrantes.

Seguridad y efectos adversos

Los autores afirman que los IBP son bien tolerados por la mayoría de los sujetos y que los efectos adversos más comunes incluyen: cefaleas, náuseas, diarrea, dolor abdominal, fatiga y mareos. Agregan que aunque la seguridad de los IBP a largo plazo fue confirmada con omeprazol, continúa el debate respecto a tres efectos adversos: (i) hipergastrinemia; (ii) atrofia gástrica y (iii) aclorhidria crónica.

Utilización clínica

La utilización clínica de los IBP incluye: (1) el alivio de la pirosis o regurgitación; (2) el tratamiento de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), la estenosis esofágica o el esófago de Barrett; (3) el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica; (4) el tratamiento de las condiciones asociado con la hipersecreción gástrica; (5) la profilaxis de hemorragia digestiva alta en pacientes gravemente enfermos; (6) el tratamiento de la dispepsia.

La utilización de los IBP «a demanda» es frecuente para aliviar la pirosis en personas con ERGE. Sin embargo, la administración en esta forma es menos efectiva que el uso continuo. Debido a que los IBP son seguros y altamente eficaces, es ideal la prueba terapéutica sin haber realizado una endoscopia previa en sujetos con pirosis que no presentan signos de alarma (por ejemplo, disfagia, pérdida de peso, anemia o hemorragia gastrointestinal). Si el sujeto persiste con sintomatología, la causa más común es la ingesta fuera del horario recomendado (30 minutos antes del desayuno). En caso de que los síntomas no mejoren, a pesar de la ingesta adecuada, se debe realizar una endoscopia con biopsia. Este estudio podría revelar: (1) la enfermedad de reflujo gastroesofágico no erosiva (NERD según sus siglas en inglés); (2) la ERGE; o (3) alteraciones estructurales como la estenosis o el esófago de Barrett. Se aconseja iniciar tratamiento con los IBP en todos los casos y de no lograr la remisión clínica en los pacientes con ERGE, se debe realizar estudios de motilidad y pH esofágica, mientras que los sujetos con alteraciones estructurales requieren monitoreo endoscópico. Los autores citan que luego de 8 semanas de tratamiento con la dosis habitual, se logra una tasa de curación de esofagitis entre el 85 a 90% mientras que se alivian los síntomas entre el 65 a 75% de los sujetos. Lamentablemente, la tasa de respuesta sintomática con los IBP fue inferior en el caso del tratamiento de NERD. La estenosis esofágica se manifiesta clínicamente por la disfagia y aunque se debe principalmente a una reducción del lumen esofágico, se acompaña con frecuencia de esofagitis. Por lo tanto, se sostiene que la resolución de la esofagitis resulta en una disminución de la disfagia y de la necesidad de dilataciones esofágicas. El esófago de Barrett se caracteriza por una mucosa de color rojo asalmonado que puede observarse endoscópicamente y la metaplasia intestinal esofágico que se comprueba histopatológicamente. Los autores citan que, «el esófago de Barrett se observa en hasta 15% de los pacientes con ERGE y predispone a una tasa de adenocarcinoma esofágico de 0.5% por año.» Aunque los IBP se utilizan frecuentemente para aliviar los síntomas de reflujo y curar úlceras de Barrett, no se ha mostrado en forma contundente que provocan la regresión del epitelio de Barrett. Sin embargo, los IBP tienen un papel adyuvante fundamental al controlar el pH esofágico y permitir la reepitelización luego del tratamiento endoscópico o quirúrgico.

La enfermedad ulcerosa péptica se define por la lesión de la mucosa gástrica o duodenal por lo menos hasta la muscularis mucosae. Clínicamente, se manifiesta por dispepsia o dolor abdominal aunque puede presentarse con complicaciones como perforación y hemorragia digestiva. Las principales etiologías incluyen: la infección por H. pylori y el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE.) Hasta un 50% de los pacientes que utilizan AINE experimentan dispepsia y que hasta un 20% padecen enfermedad ulcerosa péptica. Sugieren que, en caso de presentar dispepsia bajo tratamiento con AINE, se debe realizar una endoscopia con estudio para H. pylori. En casi todos los casos, se debe iniciar tratamiento con los IBP, salvo que la endoscopia revele una mucosa normal; en tal caso, se puede optar por reemplazar el AINE por un inhibidor de la ciclooxigenasa 2. Si se observa gastritis o úlceras en pacientes positivos para H. pylori se debe iniciar el tratamiento antibiótico especifico (amoxicilina más claritromicina) además de los IBP. Por otro lado, la hemorragia digestiva alta es una complicación de la úlcera péptica que se relaciona en parte con el pH gástrico, un valor <5.0 promueve la lisis de los coágulos, mientras que un valor >6.0 favorece la agregación plaquetaria y la hemostasis. Los investigadores sostienen que ante esta complicación se debe realizar la administración de una dosis alta intravenosa de IBP seguida de una endoscopia diagnóstica y de ser necesario terapéutica. Las úlceras que no presentan estigmas de alto riesgo sólo requieren IBP orales mientras que aquellas que sí las presentan, requieren tratamiento endoscópico e IBP intravenosos.

En todos los síndromes de hipersecreción (el de Zollinger-Ellison, los adenomas endocrinos múltiples y la mastocitosis sistémica) está indicado el uso de IBP para aliviar los síntomas de pirosis, diarrea y dolor epigástrico. Por lo general, se requiere iniciar el tratamiento con el doble de la dosis habitual y ajustarla posteriormente, según los resultados del monitoreo del pH gástrico.

El término úlcera de estrés, hace referencia a úlceras o erosiones que se encuentran en los pacientes críticos. Aunque los IBP se utilizan en forma profiláctica en estos pacientes, su eficacia no ha sido ampliamente validada como la de los antagonistas-H2. En un estudio reciente se observó que el omeprazol de liberación inmediata administrado en forma de suspensión oral fue tan efectivo como la cimetidina intravenosa con respecto a la prevención de la hemorragia y más efectiva en cuanto a la elevación del pH gástrico.

La dispepsia se define por dolor o molestia en la parte superior del abdomen asociada con saciedad temprana, distensión o hinchazón del abdomen y náuseas. La dispepsia puede ser funcional u orgánica y se clasifica según su clínica en: (1) tipo ulceroso; (2) tipo reflujo; (3) tipo dismotilidad; (4) inespecífica. Los autores surgieren que los pacientes menores de 55 años que no presentan síntomas de alarma deben ser evaluados para H. pylori. En caso de ser positivo se aconseja iniciar el tratamiento mencionado previamente, mientras que de ser negativos, deberán comenzar un tratamiento empírico con los IBP por 4 a 8 semanas. Argumentan que este esquema de tratamiento empírico constituye el enfoque más económico en poblaciones con una prevalencia <10% de H. pylori. Por otro lado, la dispepsia es un efecto adverso frecuente de los AINE. Comentan que en un estudio de metanálisis que comparó la dispepsia entre sujetos que utilizaron AINE más IBP y aquellos que sólo utilizaron AINE, se reveló una reducción del riesgo relativo del 66% y del riesgo absoluto del 9%.

En conclusión, en una época en donde aumenta tanto la prevalencia de la ERGE como el uso de antiagregantes plaquetarios y AINE, debido a los trastornos cardiovasculares o la artritis, respectivamente, los IBP son una opción farmacológica clave tanto para la prevención como para el tratamiento de las enfermedades asociadas a la secreción ácida. Sin embargo, un problema de los IBP actuales es que su vida media es demasiado corta para mantener la supresión de la secreción ácida en forma sostenida, por lo que se requiere de agentes que actúen por más tiempo. Además, la utilización adecuada de los IBP requiere que su administración se relacione estrictamente con la ingesta para lograr su efecto óptimo. Se trabaja actualmente, en elaborar nuevos agentes que logran un supresión del la secreción ácida en forma sostenida, como el tenatoprazol, un nuevo IBP con una vida media prolongada (7 horas) y los nuevos bloqueantes de la bomba de protones potasio competitivos (por ejemplo, soraprazan y revaprazan) los cuales se unen en forma iónica a la ATPasa H-K.

Especialidad: Bibliografía