Utilidad Antidepresiva de la Fluoxetina en el Consumo de Sustancias

• TITULO: Utilidad Antidepresiva de la Fluoxetina en el Consumo de Sustancias
• AUTOR: Riggs P, Mikulich-Gilbertson S, Stover S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: A Randomized Controlled Trial of Fluoxetine and Cognitive Behavioral Therapy in Adolescents with Major Depression, Behavior Problems, and Substance Use Disorders
• CITA: Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 161(11):1026-1034, Nov 2007
• MICRO: La eficacia del tratamiento combinado con fluoxetina y terapia cognitivo conductual en caso de trastorno depresivo mayor y uso indebido de sustancias sería similar a la verificada en pacientes con depresión en ausencia de consumo de sustancias. 

Introducción y objetivos

La depresión es más frecuente entre los adolescentes con trastorno por uso indebido de sustancias en comparación con la población general. A su vez, la comorbilidad con la depresión aumenta la gravedad del uso indebido de sustancias, limita la eficacia del tratamiento y favorece las recaídas. La eficacia de la fluoxetina para el tratamiento de los adolescentes con trastorno depresivo mayor (TDM) fue demostrada en tres estudios controlados. No obstante, no existen trabajos sobre su utilidad en adolescentes con TDM y uso indebido de sustancias. La escasez de información resulta en el rechazo de la prescripción de antidepresivos por parte de los profesionales. En cambio, los adolescentes que presentan uso indebido de sustancias generalmente son derivados para recibir un tratamiento específico y sólo son medicados con antidepresivos luego de un período razonable de abstinencia. Debe destacarse que la utilidad del tratamiento del uso indebido de sustancias se ve limitada en presencia de TDM. Es sabido que la fluoxetina es una droga eficaz para el tratamiento de los pacientes adolescentes con TDM en ausencia de uso indebido de sustancias.

El objetivo del presente estudio fue comparar la utilidad de la fluoxetina frente al placebo en adolescentes con TDM que reciben terapia cognitivo-conductual semanal para el tratamiento del uso indebido de sustancias.

Pacientes y métodos

Participaron 126 adolescentes de 13 a 19 años que presentaban TDM, uso indebido de sustancias y trastorno disocial. Se llevó a cabo una distribución aleatoria para administrar 20 mg/día de fluoxetina o placebo. Luego, los pacientes fueron evaluados con periodicidad semanal para estimar el cumplimiento terapéutico y la aparición de eventos adversos. Este último parámetro se evaluó mediante la Side Effects Form for Children and Adolescents. Además, los pacientes recibieron terapia cognitivo-conductual individual semanal para disminuir el consumo de sustancias, mejorar la toma de decisiones y la capacidad de afrontamiento y prevenir recaídas. La terapia cognitivo-conductual no fue obligatoria aunque se estimuló a los participantes para cumplirla.

Los participantes fueron evaluados mediante la Diagnostic Interview Schedule for Children-Version IV, la Childhood Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R), las escalas Clinical Global Impression-Severity (CGI-S) y CGI-Improvement (CGI-I). Para evaluar el uso indebido de sustancias se aplicó la Comprehensive International Diagnostic Interview-Substance Abuse Module. Además, se tomaron muestras semanales de orina para la detección sistemática de sustancias. Por último, el trastorno disocial se evaluó según la cantidad de síntomas que presentaron los pacientes.

Resultados

Participaron 126 pacientes, de los cuales 63 recibieron fluoxetina y terapia cognitivo-conductual y 63 fueron asignados a placebo y terapia cognitivo-conductual. La media de edad fue 17.16 años y la mayoría era de sexo masculino. Esto coincide con la prevalencia superior de uso indebido de sustancias y trastorno disocial entre los varones en comparación con las mujeres. No se observaron diferencias significativas entre los grupos respecto de las características evaluadas al inicio del estudio. La depresión fue inicialmente moderada o moderada a grave. De acuerdo con el puntaje de la CGI-I, el 84.1% y 77.8% de los pacientes que recibieron fluoxetina o placebo y terapia cognitivo-conductual respondió al tratamiento, respectivamente. Estos porcentajes se correspondieron con la ausencia de una diferencia significativa.

Según el resultado de la CDRS-R, el tratamiento con fluoxetina y terapia-cognitivo conductual resultó más eficaz en comparación con el placebo y la misma terapia. La diferencia entre ambos esquemas fue significativa desde la semana 12 hasta la semana 16. Si bien se observó una disminución del consumo de drogas durante el último mes y de la sintomatología de trastorno disocial, la diferencia entre ambos grupos no fue significativa. Además, los pacientes que recibieron placebo presentaron resultados más favorables al analizar las determinaciones de drogas en orina en comparación con aquellos que recibieron fluoxetina. No se observaron diferencias entre ambos grupos respecto de la proporción de pacientes que completaron el tratamiento y de su duración.

Los resultados del análisis post hoc indicaron que los pacientes que presentaron remisión obtuvieron mayor proporción de determinaciones urinarias negativas y refirieron menor cantidad de días de consumo de sustancias durante el último mes en comparación con aquellos que no alcanzaron la remisión. Este último grupo no presentó una disminución significativa del consumo de sustancias. La reducción de la sintomatología del trastorno disocial fue similar en presencia o ausencia de remisión.

En general, los eventos adversos fueron leves y transitorios y su incidencia no difirió significativamente entre los pacientes que recibieron fluoxetina y los asignados a placebo. La disminución de la gravedad de los parámetros relacionados con el suicidio fue similar en ambos grupos. Asimismo, no se registraron suicidios completos ni intentos de suicidio. No obstante, 4 pacientes tratados con fluoxetina y un sujeto que recibió placebo requirieron evaluación por parte de los servicios de emergencia u hospitalización por la presencia de tendencia suicida. Todos mejoraron durante el primer mes de tratamiento y presentaron un factor estresante psicosocial posiblemente relacionado con esta tendencia.

Discusión

La administración de fluoxetina fue superior en comparación con el placebo al evaluar el puntaje de la CDRS-R pero no al considerar el resultado de la escala CGI-I. Los resultados obtenidos en estudios anteriores, en los que se aplicó la escala CGI-I, indicaron una superioridad más significativa para la fluoxetina en comparación con el placebo. En cambio, en trabajos en los que se consideró el puntaje de la CDRS-R se obtuvieron resultados menos favorables relacionados con la administración de fluoxetina en comparación con el empleo de placebo. No obstante, en estos casos no se aplicó terapia cognitivo-conductual. La respuesta superior al tratamiento observada en el presente estudio se debería a su duración prolongada, en tanto que la respuesta al uso de placebo fue considerablemente elevada en comparación con aquella a la terapia con fluoxetina informada en estudios anteriores. Esto permite sugerir que la terapia cognitivo-conductual tuvo un efecto positivo significativo y coincide con lo informado en estudios anteriores. Son necesarios ensayos adicionales para obtener conclusiones definitivas, señalan los autores.

Entre las limitaciones del presente estudio se menciona que la metodología empleada para evaluar el consumo de sustancias pudo haber resultado imprecisa. Además, el trabajo no fue diseñado para evaluar la seguridad del tratamiento. Por lo tanto, los resultados al respecto deben interpretarse con cautela. No es posible excluir la posibilidad de que la fluoxetina haya favorecido o empeorado la sintomatología relacionada con el suicidio. Por último, la cantidad de pacientes incluida en el estudio fue escasa.

Conclusión

La eficacia del tratamiento combinado con fluoxetina y terapia cognitivo-conductual en caso de TDM y uso indebido de sustancias sería similar a la verificada en pacientes con TDM en ausencia de abuso de sustancias. No obstante, el tratamiento no resultó significativamente útil en comparación con la administración de placebo para disminuir el consumo de sustancias y los síntomas de trastorno disocial. La aplicación de terapia cognitivo-conductual en ausencia de tratamiento con fluoxetina sería de utilidad para mejorar la sintomatología depresiva. De todos modos, en ausencia de mejoría del cuadro depresivo durante las primeras etapas de la terapia cognitivo-conductual se recomienda administrar fluoxetina aun en ausencia de abstinencia. Por último, los pacientes deben ser evaluados semanalmente para estimar el cumplimiento terapéutico, la respuesta al tratamiento, el consumo de sustancias y la aparición de efectos adversos.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría