Utilidad de la Bivalirudina para la Anticoagulación en la Revascularización Coronaria

• AUTOR :Koster A, Spiess B, Lincoff M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :Bivalirudin Provides Rapid, Effective, and Reliable Anticoagulation During Off-Pump Coronary Revascularization: Results of the «EVOLUTION OFF» Trial
• CITA :Anesthesia & Analgesia 103(3)Sep 2006
• MICRO :La bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina, logra la anticoagulación de forma segura y eficaz durante la cirugía de revascularización coronaria sin bomba.

Introducción

La utilización de heparinas no fraccionadas (HNF) tiene varias limitaciones, como la acción anticoagulante indirecta, la gran variación interindividual del efecto anticoagulante y la resistencia a la heparina (anticuerpos contra la heparina). En la intervención coronaria percutánea (ICP) se combinan inhibidores plaquetarios (aspirina y clopidogrel) y antagonistas de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa para mejorar la anticoagulación. Las HNF tienden a ser reemplazadas por inhibidores directos de la trombina (bivalirudina) y heparinas de bajo peso molecular. Sin embargo, en la cirugía cardiovascular, las HNF son el tratamiento anticoagulante estándar.

Por otro lado, la bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina reversible y bivalente, con una vida media de 25 minutos y eliminación principalmente por proteólisis, con escasa excreción renal. Este fármaco ha mostrado resultados favorables en comparación con la HNF en las ICP. Dos estudios previos demostraron que la utilización de bivalirudina en la cirugía de revascularización coronaria (CRC) con bomba y sin ella, brindó buenos resultados y tasas de sangrado similares a las de la heparina.

El estudio multicéntrico Evolution Off fue diseñado para comparar la seguridad y la eficacia de la bivalirudina frente a la heparina en la CRC sin bomba. En este subanálisis del Evolution Off se evaluaron la farmacocinética y la eficacia de la bivalirudina durante la CRC sin bomba.

Métodos

Se incluyeron 157 pacientes que debían ser sometidos a CRC electiva sin bomba, de los cuales 101 recibieron bivalirudina y 56, heparina más reversión con protamina. Los criterios de inclusión fueron edad mayor de 18 años, conformidad para la realización de la CRC sin bomba, 4 puentes aortocoronarios planeados o menos y fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor del 30%. Se excluyeron los individuos con antecedentes conocidos de anomalías en la coagulación, accidente cerebrovascular en los últimos 6 meses y administración reciente de clopidogrel o de inhibidores de la GP IIb/IIIa.

La evaluación de la anticoagulación se realizó mediante el tiempo de coagulación activado (TCA) y se estableció un valor mayor de 300 segundos como el objetivo terapéutico. La bivalirudina se administró en bolo intravenoso de 0.75 mg/kg, seguido por una infusión intravenosa continua de 1.75 mg/kg/hora durante la cirugía. El TCA se realizó 5 minutos después del bolo inicial y en intervalos cada 30 minutos. Se agregaron bolos intravenosos o se incrementó la frecuencia de la infusión cuando el valor de TCA no alcanzó el nivel óptimo planificado.

En 4 pacientes se obtuvieron datos farmacocinéticos de muestras de sangre tomadas cada 15 minutos y hasta 4 horas luego de la suspensión de la infusión intravenosa. Las concentraciones de bivalirudina se midieron por cromatografía líquida/espectrometría de masa. Los datos se correlacionaron entre sí mediante el coeficiente de correlación de Pearson.

Resultados

La edad promedio de los participantes fue de 64.5 + 10.3 años, 24 eran mujeres y 77, hombres, con un peso medio de 89.6 + 19.1 kg. La duración de la cirugía fue de 205 + 84 minutos, mientras que las hemorragias intraoperatorias alcanzaron los 734 + 773 ml, y 1 165 + 1 719 ml en el posoperatorio.

Los 101 pacientes tratados con bivalirudina tuvieron un TCA de 369 + 57 segundos luego del bolo inicial y de 362 + 44 segundos durante la infusión continua. La concentración media de bivalirudina luego del bolo inicial fue de 11.0 + 0.53 µg/ml, mientras que durante la infusión continua fue de 11.2 + 2.32 µg/ml. La correlación entre las concentraciones de bivalirudina y las mediciones de TCA fue buena (r = 0.92, p < 0.001). El tiempo de vida media de la bivalirudina fue de 25 minutos.

Discusión

La bivalirudina indicada según el protocolo del presente estudio demostró ser rápida, segura y eficaz para alcanzar los valores deseados de TCA durante la CRC sin bomba. Se ha mencionado que en las ICP no es necesaria la evaluación de los parámetros de la coagulación, y en el estudio sólo un número pequeño de casos mostró valores por debajo de los óptimos. Los autores consideran que la evaluación de la coagulación durante la cirugía es necesaria y que el TCA es una herramienta confiable para hacerlo. Por otro lado, estiman que el TCA en valores mayores de 300 segundos es una medida racional, no arbitraria y sustentada en los resultados de estudios clínicos. En conclusión, sugieren que la bivalirudina, indicada según el protocolo de estudio, logra la anticoagulación de forma segura y eficaz durante la CRC sin bomba.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Hematología