Utilidad de la Capnografía Nasal para Predecir Cetoacidosis Diabética en los Niños

• AUTOR: Gilhotra Y, y Porter P
• TITULO ORIGINAL: Predicting Diabetic Ketoacidosis in Children by Measuring End-Tidal CO2 Via Non-Invasive Nasal Capnography
• CITA: Journal of Paediatrics and Child Health 43(10):677-680, Oct 2007
• MICRO : La capnografía nasal, junto con la evaluación clínica, es un factor predictivo de cetoacidosis diabética en los niños con diabetes mellitus tipo 1.

Introducción

La diabetes mellitus tipo 1 (DBT1) es la segunda enfermedad crónica más frecuente en la infancia después del asma. Los niños con DBT1 atendidos en los departamentos de emergencias presentan homeostasis anormal de la glucosa, que consiste en hiperglucemia y diversos grados de cetonuria. En la mayoría de estos casos se requiere la determinación del estado ácido-base en una muestra de sangre venosa para evaluar la presencia y el grado de acidosis, lo cual puede ser doloroso, invasivo y costoso.

La cetoacidosis diabética (CAD) es un estado de deficiencia absoluta o relativa de insulina agravado por la alteración en el metabolismo intermedio producida por la hiperglucemia, la deshidratación y la acidosis. La CAD constituye una emergencia médica potencialmente mortal que necesita de una intervención rápida para evitar complicaciones, como el edema cerebral y las alteraciones electrolíticas, que pueden provocar la muerte o deficiencias neurológicas permanentes. La identificación de los niños con DBT1 y CAD requiere un alto grado de presunción clínica, seguido de la confirmación por los análisis de sangre.

La capnometría mide el dióxido de carbono (CO₂) en el aire espirado y brinda a los médicos una medida no invasiva y fácil de usar del metabolismo sistémico, la perfusión y la ventilación. Representa una estimación apropiada del estado circulatorio y metabólico de los pacientes en caso de pulmones normales. La compensación fisiológica adecuada de la acidosis metabólica es el incremento de la ventilación minuto que causa una disminución de la presión arterial de CO₂ (PaCO₂)y la normalización del pH arterial. Diversos estudios previos mostraron una relación entre la PaCO₂ y los niveles séricos de bicarbonato (HCO₃) en pacientes con acidosis metabólica. La presión parcial de CO₂ al final de la espiración (ETCO₂) se aproxima a la PaCO_2. La ETCO₂ medida por capnografía nasal en niños sanos se correlacionó bien con la PCO₂ capilar. Dada la equivalencia entre la ETCO₂ y la PaCO₂ y la correlación estrecha entre la PaCO₂ y el HCO₃, la medición de la ETCO₂ podría permitir la predicción de la presencia y la gravedad de la acidosis metabólica.

El objetivo de este estudio fue determinar si la capnografía nasal puede utilizarse como un instrumento de detección para predecir la CAD en niños con DBT1 que concurren a los departamentos de emergencia.

Métodos

El diseño del estudio fue transversal, prospectivo y de observación, e incluyó a los niños con DBT1 atendidos en el departamento de emergencias de un hospital pediátrico de referencia de atención terciaria, de Australia occidental, durante el período comprendido entre junio de 2003 y junio de 2004. La mayoría del personal médico y de enfermería recibió instrucción sobre el uso de capnografía nasal y se los alentó para que incorporasen al estudio a todos los pacientes elegibles.

Luego de la incorporación, se reunió información acerca de los datos demográficos, los antecedentes de la enfermedad actual, los antecedentes de la DBT1, el tipo y la frecuencia de la terapia con insulina y los niveles más recientes de hemoglobina glicosilada (HbA_1c). A cada participante se le colocó una cánula nasal para recoger la muestra de CO₂. Se registraron los valores de ETCO₂ y las frecuencias respiratorias. Las dificultades técnicas fueron anotadas en la hoja de recolección de datos por la persona que realizó la capnografía. Tanto a los padres como a los niños se les preguntó si el procedimiento fue aceptable.

La presencia de cetonas en la orina (cetonuria) se valoró mediante tiras reactivas. Luego se obtuvo una muestra de sangre venosa para la determinación del estado ácido-base (pH, CO₂, HCO₃, exceso de bases, glucemia y electrolitos). Las mediciones de ETCO₂ se realizaron antes de la obtención del estado ácido-base venoso para asegurarse de que los investigadores desconocían los resultados mientras efectuaban el registro de ETCO₂. La CAD se definió como un valor de HCO₃ < 15 meq/l con cetonuria en niños con DBT1.

En cuanto a la metodología estadística, dado que los datos no siguieron una distribución normal, las medianas y los rangos intercuartiles se calcularon como medidas de la tendencia central y dispersión. Para los datos con distribución normal se calcularon las medias y la desviación estándar (DE). La prueba de la χ² se utilizó para evaluar la asociación entre la ETCO₂ y la CAD. Se calcularon las sensibilidades y las especificidades a diferentes niveles de CO₂ para predecir la presencia de CAD. Para evaluar la ETCO₂ como factor predictivo de CAD se utilizaron las curvas ROC (receiver operating characteristic). Se calcularon los coeficientes de determinación para el HCO₃ y el pH en función de la ETCO₂.

Resultados

Se incorporaron 63 niños, de los cuales se excluyeron 5; el número final de participantes consistió en 58 pacientes (33 varones, 57%) de entre 1-18 años (media 10.7, DE 4.7). Para 30 niños (52%) fue el debut de la DBT1. Quince pacientes presentaron CAD y en 11 de éstos se realizó el diagnóstico de DBT1 por primera vez.

Los niveles medios de HbA_1c del grupo fueron de 9.6 (DE 1.2). Ningún participante con ETCO₂ > 30 mm Hg tuvo CAD (sensibilidad 1, especificidad 0.86). Cuatro pacientes con ETCO₂ < 30 mm Hg no tuvieron CAD. Mediante el análisis de la curva ROC, se maximizó la sensibilidad y la especificidad para la detección de CAD cuando se consideró un valor de ETCO₂ ≤ 30 mm Hg. La hiperglucemia no se correlacionó con la presencia de acidosis. La CAD fue más común en los niños de menor edad. La ETCO₂ se correlacionó bien con los niveles séricos de HCO₃ (r² = 0.72), pero no con el pH (r² = 0.55). La cánula nasal fue fácil de utilizar; sólo un paciente de 11 años no pudo tolerarla. Los niños capaces de contestar y sus padres manifestaron que el procedimiento fue simple, rápido y fácil de realizar. No hubo dificultades técnicas.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que su estudio demostró que la capnografía nasal, junto con la evaluación clínica, predice la CAD. Ningún paciente con ETCO₂ > 30 mm Hg presentó CAD, lo cual indica que este parámetro, medido por capnografía nasal, es un factor predictivo clínicamente útil de acidosis metabólica en los niños con DBT1. Es un instrumento no invasivo, rápido, fácil de realizar en la cabecera del paciente y bien tolerado por la mayoría de los participantes. También es relativamente económico, en comparación con el análisis de los gases en sangre venosa, y puede constituir una opción práctica en los departamentos de emergencia que no tienen fácil acceso a los analizadores de gases en sangre. Es más difícil evaluar la presencia de CAD en los niños de menor edad y la capnografía nasal no invasiva puede ser muy útil en este grupo. Sin embargo, cabe destacar que aún se requiere la medición de la glucemia y los electrolitos para la confirmación de la CAD y el control de su tratamiento.

La ETCO₂ predice en forma confiable la PaCO₃ en pacientes con pulmones normales. Si bien en este ensayo no hubo ningún participante con enfermedad pulmonar, las mediciones de ETCO₂ en pacientes con diabetes y enfermedad pulmonar coexistente deben interpretarse con precaución.

La capnografía predice la acidosis, pero no puede distinguir entre las diferentes etiologías. Otras causas de acidosis metabólica, como la uremia y el incremento de los niveles séricos de ácido láctico, pueden provocar la disminución de la ETCO₂.

Como limitación del estudio se señala el tamaño de la muestra, con sólo 15 casos de CAD.

En conclusión, la capnografía nasal, junto con la evaluación clínica, es un factor predictivo de CAD. Su uso podría reducir el número de extracciones de sangre en los pacientes diabéticos sin CAD atendidos en los departamentos de emergencia y facilitar la evaluación y el tratamiento de aquellos con CAD. La capnografía nasal es un instrumento no invasivo, fácil de realizar en la cabecera del paciente y bien tolerado en la mayoría de los casos. Es necesaria la realización de más investigaciones con mayor número de pacientes para validar la ETCO₂ como una herramienta de detección de CAD en los departamentos de emergencias.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Pediatría