Utilidad de la Clozapina para Prevenir el Suicidio

• AUTOR : da Rocha F, Alvarenga N, Correa H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Antipsicóticos Atípicos e Comportamento Suicida em Pacientes Esquizofrênicos ou Esquizoafetivos
• CITA : Revista de Psiquiatria Clínica 37(5):228-232, 2010
• MICRO : La clozapina sería el único antipsicótico atípico que influye sobre la conducta suicida que presentan los pacientes esquizofrénicos o con trastorno esquizoafectivo.

Introducción y objetivos

El suicidio es un problema que atañe a la salud pública cuyas consecuencias desde el punto de vista de la mortalidad y de las cuestiones psicológicas y socioeconómicas son cada vez más significativas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), será la causa de muerte de 1.5 millones de personas en 2020. La tasa de suicidio actual es mayor en los países desarrollados y crece en los que están en vías de desarrollo. Además, si bien la frecuencia de suicido aumenta con la edad, en la actualidad se observa que la cantidad de jóvenes que se suicidan es superior en comparación con la de individuos mayores que cometen dicho acto. De hecho, puede considerarse la causa principal de muerte de los individuos de 15 a 24 años.

La comprensión del comportamiento suicida fue evaluada por profesionales que se desempeñan en el área de la antropología, la medicina, la neurobiología, la psicología, la epidemiología y la filosofía. El objetivo fue facilitar la adopción de medidas terapéuticas y preventivas adecuadas con relación al suicidio. La investigación y la adopción de medidas de prevención, educación y orientación de la población también fueron promovidas desde el Ministerio de Salud.

El tratamiento psicofarmacológico de los pacientes con tendencia suicida es un tema de interés creciente. Según algunos autores, existen psicofármacos, como los antidepresivos, que pueden favorecer la aparición de ideación suicida o intento de suicidio. No obstante, la información al respecto es controvertida. También se discute el posible efecto protector de agentes como el carbonato de litio o los antipsicóticos atípicos. Si bien los antipsicóticos típicos mejoraron el estado clínico de los pacientes psicóticos, su efecto no incluiría una disminución de la conducta suicida en caso de esquizofrenia. Más aún, se sugirió que pueden aumentar el riesgo debido a la aparición de acatisia, aunque los hallazgos al respecto son heterogéneos. En cambio, los escasos estudios sobre el tratamiento con antipsicóticos atípicos indicaron un efecto más prometedor. El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la acción antisuicida de los antipsicóticos atípicos en pacientes esquizofrénicos o con trastorno esquizoafectivo.

Métodos

Se realizó una revisión de estudios seleccionados de bases de datos como Medline, Lilacs y Biblioteca Cochrane. Además, se consideró la información incluida en las referencias de los estudios seleccionados. Sólo se consideraron studios diseñados con el objetivo de evaluar la influencia de los antipsicóticos atípicos sobre la conducta suicida. La búsqueda dio como resultado la inclusión de 10 estudios. Además, se incluyeron metanálisis sobre el tema.

Resultados

Entre los estudios incluidos se observó un gran número sobre el empleo de clozapina, en tanto que en ningún caso se evaluó el empleo de aripiprazol y la utilización de ziprasidona sólo se analizó en un trabajo.

Clozapina

La clozapina es el único antipsicótico atípico respecto del cual se hallaron datos prometedores al considerar la inhibición de la conducta suicida. El primer estudio sobre el efecto antisuicida de los antipsicóticos atípicos se llevó a cabo en 1995. Como resultado se halló que la clozapina disminuyó significativamente el riesgo de suicidio y el suicidio consumado en comparación con otros fármacos. Este hallazgo fue corroborado con posterioridad en 2 estudios adicionales. Cabe considerar que los resultados mencionados podrían deberse a los beneficios clínicos de la clozapina. A diferencia de los resultados señalados, en un estudio realizado en 2001 no se hallaron diferencias significativas entre la administración de clozapina u otros antipsicóticos atípicos respecto de la aparición de intentos de suicidio y suicidio consumado.

En 2003, la realización del International Suicide Prevention Trial en 980 pacientes esquizofrénicos permitió comparar el empleo de clozapina u olanzapina durante 2 años. Como resultado se observó la eficacia de la clozapina para disminuir la cantidad de intentos de suicidio y hospitalizaciones vinculadas con dichos intentos y la frecuencia de ideación suicida. Los resultados fueron independientes de la mejoría clínica generada por el tratamiento. La cantidad de suicidios consumados no difirió entre ambos grupos. Si bien se permitió el empleo adicional de otros psicofármacos, el efecto de la clozapina sobre la conducta suicida fue independiente. Este estudio también permitió conocer las variables relacionadas con el aumento del riesgo de suicidio. Dichas variables incluyeron la cantidad de internaciones durante los últimos 36 meses, el puntaje inicial de la Calgary Depression Scale, la presencia de síntomas extrapiramidales, el antecedente de abuso de sustancias y la cantidad de intentos de suicidio previos. Los datos mencionados suscitaron la indicación del empleo de clozapina para prevenir el suicidio en pacientes esquizofrénicos por parte de la Food and Drug Administration (FDA).

El mecanismo responsable del efecto positivo de la clozapina en caso de riesgo de suicidio fue evaluado en diferentes estudios. En un ensayo abierto realizado en 2003 en 44 pacientes esquizofrénicos tratados con clozapina o haloperidol se informó que la disminución de los intentos de suicidio generada por la clozapina se relacionaba con la disminución de la agresividad e impulsividad. A su vez, dichas características se observaron en diferentes estudios sobre el suicidio. Según otro trabajo, la administración de clozapina se asociaría con la preservación de 53 vidas por año. Esto supone un ahorro de 8.7 millones de libras y la liberación de 167 camas por año. En coincidencia con los resultados mencionados, en otros estudios se halló una disminución de la frecuencia de intentos de suicidio, especialmente con métodos violentos, y una disminución de la cantidad de suicidios consumados ante la administración de clozapina.

Otros antipsicóticos atípicos

En un estudio efectuado en 603 pacientes con esquizofrenia tratados con risperidona u olanzapina se informó una asociación entre la interrupción del tratamiento y el aumento de la frecuencia de intentos de suicidio. De todos modos, no es posible interpretar dichos hallazgos como un efecto antisuicida de los fármacos, ya que la interrupción del tratamiento también puede generar una exacerbación sintomática y, en consecuencia, aumentar el riesgo de suicidio. En otro estudio llevado a cabo en 756 pacientes esquizofrénicos o con trastorno esquizoafectivo tratados con antipsicóticos atípicos, la administración de olanzapina o risperidona se asoció con una disminución de la frecuencia de intentos de suicidio. Un estudio reciente permitió apreciar una disminución de la cantidad de suicidios consumados con la administración de olanzapina, aunque su administración junto con otros psicofármacos no permitió analizar su utilidad en forma aislada.

Discusión

Los antipsicóticos atípicos son fármacos importantes para el tratamiento de los pacientes con diferentes trastornos psiquiátricos. Entre ellos, la clozapina resultó especialmente útil y fue considerada adecuada por la FDA para la prevención del suicidio en pacientes esquizofrénicos de alto riesgo. Entre los factores de riesgo de suicidio en estos pacientes se destaca el buen funcionamiento premórbido, la falta de apoyo familiar, la depresión pospsicótica, la inhibición social, el sexo masculino, el uso de sustancias psicoactivas y el antecedente de intento de suicidio. Este último se consideró el predictor de riesgo más importante. De hecho, se sugirió que los pacientes que cometen 2 intentos de suicidio deben recibir clozapina. Son necesarios estudios que permitan corroborar dicha hipótesis.

Hasta el momento no se conoce el mecanismo de acción de la clozapina respecto de la conducta suicida. El fármaco bloquea en forma débil los receptores dopaminérgicos D1, D2, D3 y D5, pero tiene una acción potente sobre los receptores D4. Asimismo, ejerce un efecto antiadrenérgico, anticolinérgico y antihistamínico y bloquea los receptores serotoninérgicos 5-HT2A, 5-HT3, 5-HT6 y 5-HT7, NMDA y sigma. De acuerdo con lo antedicho, la farmacodinámica de la clozapina es compleja e incluye mecanismos de acción diversos. Según los resultados de diferentes estudios, existe una correlación entre la conducta suicida y la actividad de los receptores 5-HT2A. Dado que dichos receptores están implicados en el mecanismo de acción de diferentes antipsicóticos atípicos, los beneficios de la clozapina sobre el riesgo de suicidio se relacionarían con otras vías de neurotransmisión. Es importante considerar que su administración se asocia con riesgos que requieren cuidados especiales, como el control hematológico periódico. Asimismo, puede generar sedación y aumento ponderal.

En cuanto a otros antipsicóticos atípicos, la información acerca de su efecto sobre la conducta suicida es imprecisa. Además, la cantidad de estudios es escasa y los que están disponibles tienen limitaciones significativas. Es necesario contar con estudios adicionales para obtener datos concluyentes.

Conclusión

La clozapina sería el único antipsicótico atípico que influye sobre la conducta suicida que presentan los pacientes esquizofrénicos o con trastorno esquizoafectivo. No obstante, la información al respecto es limitada y no es posible su aplicación basada en la evidencia en la práctica clínica. Son necesarios más estudios a fin de definir las indicaciones para el empleo de clozapina en pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y otros trastornos psiquiátricos.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría