Utilidad de la Estrategia Terapéutica Secuencial de los Pacientes con Depresión

• AUTOR: Rafanelli C, Fava GA, Sonino N
• TITULO ORIGINAL: Sequential Treatment of Depression in Primary Care
• CITA: International Journal of Clinical Practice 61(10):1719-1729, Oct 2007
• MICRO: La estrategia secuencial de los pacientes con trastornos del estado de ánimo es intensivo y su objetivo es agregar componentes terapéuticos a medida que sean necesarios y permitir un empleo óptimo de los recursos terapéuticos.

Introducción y objetivos

En la práctica médica es habitual aplicar tratamientos de manera secuencial, en tanto que en la clínica psiquiátrica, la administración secuencial de tratamientos incluye el cambio entre diferentes tipos de drogas y se observa, por ejemplo, en los casos de depresión refractaria. Otro ejemplo es la administración de fármacos luego del fracaso de una psicoterapia o el agregado de psicoterapia en caso de depresión resistente al tratamiento. En cuanto a la clínica medica, por otro lado, existe otro tipo de tratamiento secuencial que no se relaciona con la remisión parcial o con el fracaso de determinada terapia. La administración secuencial planificada de diferentes tratamientos se basa en determinados efectos específicos inducidos por cada uno de ellos, que brindan un beneficio adicional a medida que transcurre el tiempo. Como ejemplo puede citarse la administración secuencial de diferentes ciclos de farmacoterapia en pacientes con cáncer de mama. De hecho, en muchos casos, la aplicación de 2 terapias o más es más la regla que la excepción debido al fracaso frecuente de la monoterapia, entre otras razones. De acuerdo con los resultados de estudios previos, los pacientes con trastornos del estado de ánimo pueden beneficiarse mediante la integración secuencial de la farmacoterapia y de la psicoterapia. El objetivo del presente artículo fue evaluar las consecuencias de esta estrategia terapéutica para la práctica clínica, en especial en el ámbito de la atención primaria.

Fundamentos clínicos para la integración de los tratamientos en orden secuencial

En los pacientes con trastornos del estado de ánimo es habitual la presencia de síntomas residuales luego de un tratamiento farmacológico o psicoterapéutico completo. La presencia de estos síntomas tiene consecuencias negativas a largo plazo y puede augurar la aparición de recaídas; en consecuencia, su tratamiento resulta en un beneficio a largo plazo. En estos casos, pueden emplearse tratamientos con diferentes efectos de manera secuencial; por ejemplo, la psicoterapia puede utilizarse para resolver determinados síntomas para los cuales la farmacoterapia no resulta de utilidad. Esto es importante especialmente cuando los tratamientos modulan de manera diferente las vías corticolímbicas.

Si bien se informó que la combinación de la psicoterapia y la farmacoterapia es más eficaz en comparación con la monoterapia en numerosos trastornos psiquiátricos, no se halló una interacción sinérgica entre ambos tratamientos. De hecho, en algunos estudios efectuados en pacientes con trastornos de ansiedad se sugirió la posibilidad de un efecto negativo, al igual que lo observado en la clínica médica; además, debe tenerse en cuenta el papel de las comorbilidades. Dos tercios de los pacientes con depresión mayor reúnen los criterios para el diagnóstico de otro trastorno del eje I, en especial trastorno de ansiedad. Asimismo, un tercio de los pacientes presenta 2 trastornos o más. La presencia de ansiedad predice la recurrencia y persistencia de la depresión; en consecuencia, es improbable que la monoterapia sea eficaz en esta población.

Naturaleza recurrente del trastorno depresivo mayor

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una alteración prevalente, crónica y recurrente. En la mayoría de los pacientes con recurrencias, los episodios son cada vez más frecuentes. La remisión parcial entre episodios es la regla y provoca discapacidad. La persistencia de síntomas subclínicos y la cantidad de episodios previos de depresión mayor son factores de riesgo importantes para la aparición de recaídas. Es decir, en la mayoría de los casos, la depresión es un trastorno crónico que tiene consecuencias económicas, interpersonales y médicas negativas. El riesgo de recaída dentro de los 2 años de la remisión de la depresión y de la interrupción del tratamiento antidepresivo es del 80% a 90%.

Estrategias terapéuticas para los pacientes con TDM

Dado que la posibilidad de recaídas es elevada, los médicos generalistas derivan con frecuencia a los pacientes con TDM para ser tratados por un psiquiatra, aunque los beneficios de esta decisión aún no fueron investigados. Por ejemplo, Simon y colaboradores informaron que la proporción de pacientes tratados adecuadamente con antidepresivos fue similar en el ámbito de la atención primaria o de la atención psiquiátrica. Tampoco se verificaron diferencias entre ambos ámbitos de atención respecto de la mejoría de los pacientes y el índice de recaídas. Sin embargo, los estudios existentes permiten indicar que los especialistas en salud mental pueden fracasar a la hora de tratar a un paciente con depresión mayor en el ámbito de la atención primaria. La introducción de drogas antidepresivas más fáciles de emplear y mejor toleradas, en comparación con los antidepresivos más antiguos, disminuyó significativamente la diferencia en el modo de prescripción entre los profesionales.

Importancia de la estrategia secuencial de los pacientes con TDM

Las herramientas terapéuticas para los pacientes con depresión evolucionaron significativamente durante las últimas décadas; no obstante, la naturaleza crónica, recurrente y debilitante del trastorno se asocia con la necesidad de terapias de mantenimiento que permitan sostener la recuperación. Al respecto, actualmente se emplea la farmacoterapia de mantenimiento; sin embargo, el paciente debe tomar la medicación durante un período muy prolongado y la falta de adhesión al tratamiento es significativa. Además, la duración del tratamiento farmacológico no afectaría el pronóstico a largo plazo una vez interrumpido éste. Asimismo, se informó que cuanto más prolongado es el tratamiento farmacológico, más elevada es la probabilidad de recaídas. La alternativa residiría en aplicar una psicoterapia estructurada durante la fase aguda de la enfermedad, aunque esta aplicación no sería posible debido a la escasez de recursos. Lo mencionado provocó la creación de una estrategia secuencial de integración entre la farmacoterapia y la psicoterapia en pacientes con TDM.

Empleo de la psicoterapia luego del tratamiento farmacológico en pacientes con TDM

De acuerdo con los resultados de estudios anteriores, el tratamiento secuencial de los pacientes con TDM puede resultar útil. Este tratamiento consiste en la administración de farmacoterapia durante la fase aguda de la enfermedad y de terapia cognitivo conductual en su etapa residual. Como resultado, se observó la disminución de la frecuencia de recaídas a largo plazo. Además, la intervención secuencial sería costo eficaz. Es decir, los resultados de los estudios controlados y aleatorizados permiten indicar el empleo de un modelo terapéutico secuencial que consiste en la administración de farmacoterapia seguida de la aplicación de psicoterapia para prevenir las recaídas en pacientes con depresión unipolar. Esta estrategia sería especialmente importante en aquellos con depresión recurrente. Dado que la recuperación incompleta del primer episodio depresivo mayor puede predecir el curso crónico de la enfermedad, la estrategia secuencial debe aplicarse siempre que se observe sintomatología residual. La aplicación de estrategias no farmacológicas para la prevención de recaídas es más dificultosa pero se asociaría con resultados más duraderos.

Pasos a implementar en el tratamiento secuencial en los pacientes con TDM

Identificación del TDM

En primer lugar debe realizarse el diagnóstico correcto de TDM, que puede diagnosticarse sobre la base de los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, texto revisado (DSM-IV-TR). En la actualidad, con frecuencia puede observarse que los pacientes no son diagnosticados ni tratados correctamente. No obstante, la frecuencia de depresión mayor es tan elevada como la de otros trastornos médicos crónicos, por ejemplo, la diabetes.

Tratamiento farmacológico de los pacientes con depresión mayor

Los antidepresivos tradicionales, como los agentes tricíclicos, fueron reemplazados por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros agentes. Si bien se informan resultados más favorables para las drogas nuevas, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un sesgo de publicación. Este sesgo es una fuente de contaminación para la mayoría de los metanálisis. Según los resultados de diversos estudios, los antidepresivos tricíclicos pueden asociarse con un nivel de recuperación más completo, aunque causan más efectos adversos y su administración es más complicada en comparación con los antidepresivos más nuevos. También se informó la falta de eficacia de los ISRS en caso de depresión grave. La aplicación de los criterios diagnósticos identificará la necesidad de un tratamiento específico; sin embargo, son necesarios criterios diagnósticos con más connotación pronóstica. Una vez finalizado el tratamiento farmacológico, los síntomas residuales serían la regla y los predictores más fuertes de recaída. El profesional debe tener en cuenta que el antecedente de episodios de depresión, los antecedentes familiares de esta enfermedad, el sexo femenino, el inicio antes de los 40 años y la falta de apoyo social, entre otros factores, aumentan la probabilidad de depresión mayor y de recaídas.

Modificación en el estilo de vida

Una vez dada el alta, el paciente debe recibir información pronóstica adecuada. Es necesario informar a los pacientes que la depresión es una enfermedad recurrente, en especial al interrumpir el tratamiento farmacológico. El paciente también debe saber que, si bien la continuación del tratamiento es una opción posible, ésta no está exenta de riesgos, dado que puede observarse una disminución del efecto clínico. El 9% a 57% de los pacientes pueden presentar recaídas durante la terapia de mantenimiento, lo que podría involucrar el modelo oposicional de tolerancia de acuerdo con el cual el tratamiento continuado puede reunir procesos opuestos a los asociados con la mejoría inicial y resultar en la pérdida del efecto clínico.

Los datos obtenidos en los diferentes estudios indican que el tratamiento puramente farmacológico no resulta adecuado para mantener una remisión duradera. En consecuencia, la aplicación de un tratamiento secuencial puede resultar de utilidad. El primer paso consiste en que el paciente conciba la depresión como resultado de un estilo de vida de mala adaptación. El paciente debe ser consciente de la existencia de factores crónicos de estrés que pueden tener consecuencias desfavorables luego de un determinado período.

Nutrición

Si bien no existen datos claros respecto de la recomendación de hábitos nutricionales específicos para prevenir la recurrencia de los episodios depresivos, hay datos a favor del consumo de ácidos grasos omega-3. También se sugirió que la deficiencia de folatos aumenta el riesgo de recurrencia y la gravedad de la depresión. Otros agentes mencionados son las vitaminas del grupo B. Los nutrientes mencionados cumplen un importante papel estructural y funcional en el sistema nervioso central. Muchos pacientes depresivos consumen dietas no equilibradas e irregulares, lo que debe ser evaluado por el profesional; en esos casos, puede considerarse el empleo de nutrientes.

Actividad física

El ejercicio físico regular mejora el estado de ánimo y puede incluirse como parte del proceso de rehabilitación de los pacientes depresivos. Es de utilidad acentuar la participación del paciente en su recuperación, lo que puede brindar un sentido de control sobre el cuadro depresivo.

Derivación al psicoterapeuta

En esta instancia, el profesional generalista puede derivar al paciente para que realice una psicoterapia cognitivo conductual breve ante la presencia de síntomas residuales. Los problemas que serán objetivo de la reestructuración cognitiva dependerán de cada caso en particular.

Interrupción del tratamiento antidepresivo

El abandono de los antidepresivos debe ser tan lento como sea posible para minimizar la posibilidad del síndrome de discontinuación. Esto es especialmente importante si la droga administrada fue un ISRS. De este modo, se podrán detectar mejor los síntomas emergentes, que serán el objetivo a resolver mediante la psicoterapia.

Mejoría del bienestar

De acuerdo con lo hallado en estudios aleatorizados, la aplicación de un modelo secuencial se asocia con un índice de recaídas más bajo en pacientes con depresión mayor o recurrente. La prevención se relacionaría con el tratamiento de los síntomas residuales y con la mejoría del bienestar y de las capacidades de afrontamiento. También debe procurarse modificar el funcionamiento negativo y facilitar el bienestar psicológico.

Evaluación del paciente luego de 1 mes de interrupción del tratamiento farmacológico

Ante la presencia de mejorías pueden realizarse consultas de seguimiento regulares. En éstas se verificará la aparición de recaídas o de síntomas subclínicos de depresión. En caso de observarse sintomatología residual significativa o falta de respuesta a la psicoterapia deberá evaluarse la continuación del tratamiento farmacológico.

Evaluación y planificación del tratamiento del paciente

La mayoría de los pacientes con TDM puede presentar comorbilidades con otros trastornos del eje I y II; en consecuencia, el tratamiento deberá planificarse con cuidado. Es importante revaluar al paciente una vez completado el tratamiento de primera línea. Esta evaluación puede efectuarse, por ejemplo, luego de 3 meses de tratamiento farmacológico. Es importante estimar todo el espectro sintomático y no concentrar la atención en los síntomas principales. Esta evaluación es fundamental para determinar el nivel de remisión una vez finalizado el tratamiento. En caso de observar síntomas residuales será necesario administrar un tratamiento psicoterapéutico o farmacológico adicional, que reemplazará o complementará el tratamiento anterior. La cantidad de síntomas residuales una vez que el paciente entra en remisión es un elemento predictivo de la evolución clínica, aunque en general no se presta especial atención a la sintomatología una vez que el paciente responde al tratamiento. Es decir, es fundamental evaluar al paciente de nuevo luego de la finalización del tratamiento de segunda línea. La persistencia de sintomatología residual significativa requerirá la aplicación de una nueva estrategia terapéutica.

Conclusión

El tratamiento secuencial de los pacientes con trastornos del estado de ánimo es una estrategia intensiva, cuya utilidad deriva de la baja probabilidad de que un único curso terapéutico solucione definitivamente los trastornos afectivos. El objetivo de la estrategia secuencial consiste en agregar componentes terapéuticos a medida que sean necesarios. Estos objetivos no están predeterminados sino que dependen de la respuesta al primer tratamiento administrado. Por último, señalan los autores, la estrategia secuencial permite un empleo óptimo de los recursos terapéuticos.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría