Utilidad de la Evaluación Cardíaca en Niños que Serán Operados por Apnea Obstructiva del Sueño

• AUTOR : Revenaugh P, Chmielewski L, Anne S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Utility of Preoperative Cardiac Evaluation in Pediatric Patients Undergoing Surgery for Obstructive Sleep Apnea
• CITA : Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 137(12):1269-1275, Dic 2011
• MICRO : En la mayoría de los niños con apnea obstructiva del sueño que serán sometidos a cirugía de amígdalas y adenoides, la evaluación cardíaca exhaustiva no parece estar indicada, ya que los hallazgos ecocardiográficos no predicen el riesgo de complicaciones respiratorias posquirúrgicas.

Introducción

La apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteriza por la obstrucción parcial prolongada o la obstrucción completa intermitente de la vía aérea superior que compromete la ventilación normal durante el sueño y los patrones normales del sueño. La prevalencia de la AOS en los niños es del 2% al 3%; en la población pediátrica, la hipertrofia de amígdalas y adenoides suele ser un factor de mayor contribución a la AOS.

La AOS compromete sustancialmente la calidad de vida; puede ser causa de somnolencia diurna excesiva, de hiperactividad y de trastornos cognitivos y cardiovasculares. Según los resultados de diversos trabajos previos, la AOS podría ocasionar disfunción del ventrículo izquierdo y derecho, hipertensión arterial, trastornos de la regulación autonómica y corazón pulmonar. Si bien algunos grupos consideran que los trastornos cardíacos pueden asociarse con hipertensión sistémica y con disfunción del corazón derecho, las consecuencias de la AOS y de las modificaciones cardíacas a largo plazo, en la población pediátrica, se desconocen.

La amigdalectomía/adenoidectomía (AA) puede ser un tratamiento eficaz para algunos niños con AOS; sin embargo, la AOS y los posibles cambios cardiovasculares asociados se han vinculado con un aumento del riesgo periquirúrgico. Por el momento no se dispone de pautas específicas para la evaluación prequirúrgica de los niños con AOS que serán sometidos a AA. En particular, no existen indicaciones precisas para la polisomonografía ni para la evaluación cardíaca antes de la cirugía. Aun así, algunos grupos consideran que todos los enfermos con AOS grave deben ser sometidos a una valoración cardíaca completa antes de la AA. En este contexto, el ecocardiograma representa el método diagnóstico más útil en la población pediátrica. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de anormalidades cardíacas clínicamente significativas en los niños con AOS, sometidos a AA y establecer las posibles asociaciones entre los hallazgos cardiopulmonares y las complicaciones respiratorias posquirúrgicas.

Pacientes y métodos

Se revisaron las historias clínicas de los enfermos de menos de 18 años sometidos a polisomnografía y a evaluación otorrinolaringológica entre 2007 y 2011. A partir de los 900 niños identificados inicialmente sólo se incluyeron 57 pacientes con diagnóstico de AOS en la polisomnografía y con estudio ecocardiográfico, en los 6 meses previos a la AA. Para los análisis estadísticos, los pacientes se clasificaron según el índice de apnea e hipopnea (IAH).

Durante la polisomnografía se efectuaron registros electrocardiográficos, electrooculograma, electroencefalograma central y occipital y electromiograma bilateral de los músculos tibiales anteriores. También se analizaron los ronquidos, el flujo aéreo continuo, el esfuerzo torácico y abdominal, la saturación de oxígeno, la presión parcial transcutánea de dióxido de carbono y la posición corporal.

La apnea se definió en ausencia de flujo respiratorio durante dos ciclos de respiración, en presencia o ausencia de una caída de la saturación de oxígeno. La hipopnea se estableció cuando se comprobó una reducción del 50% o mayor de la presión nasal en combinación con una desaturación de oxígeno de 3% o superior o de despertares. Las apneas se consideraron obstructivas cuando se comprobaron esfuerzos respiratorios continuos durante el evento. Se excluyeron los pacientes con un predominio de apneas centrales o con diagnóstico de apnea central del sueño. Según el IAH (índice de apneas e hipopneas por hora de sueño) se establecieron tres grupos de gravedad: AOS leve (IAH de 1 a 5); AOS moderada (IAH > 5 a 10) y AOS grave (IAH > 10).

Se realizó ecocardiografía transtorácica bidimensional en modo M; los hallazgos se interpretaron según las normativas de la American Society of Echocardiography. Se prestó especial atención a los cambios del corazón derecho (tamaño, geometría, tabique interventricular y orientación, presencia e intensidad de regurgitación tricuspídea [RT] e hipertensión pulmonar, entre otros). La masa del ventrículo izquierdo se calculó con el método de Devereux, mientras que el índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) se valoró con la fórmula de Simone y colaboradores. El espesor de la pared posterior y del tabique interventricular se ajustó según la talla; se calculó el espesor relativo de la pared.

Las complicaciones respiratorias posquirúrgicas incluyeron las desaturaciones de oxígeno por debajo de 90% que motivaron el tratamiento con oxígeno durante más de 8 horas o con presión positiva continua de la vía aérea, la intubación o una nueva intervención.

Las variables categóricas se compararon con pruebas de Fisher o de chi al cuadrado, mientras que las variables cualitativas y ordinales se evaluaron con pruebas de Kruskal-Wallis.

Resultados

El estudio abarcó 57 niños con AOS; no se registraron diferencias clínicas o demográficas según los hallazgos polisomnográficos (AOS leve, moderada o grave). La edad promedio de los enfermos fue de 5.5 años (10 meses a 15 años); el 67% fue de sexo masculino. Once enfermos también tenían asma, cinco pacientes presentaban trisomía 21, tres niños tenían trastornos convulsivos, y cinco, otras enfermedades (síndrome de Pierre Robin, síndrome alcohólico fetal, retinoblastoma, distrofia miotónica y anemia drepanocítica).

Los pacientes con IAH más altos presentaron saturaciones mínimas de oxígeno más bajas y mayor porcentaje de tiempo con una saturación de oxígeno inferior al 90%; asimismo, en estos niños, la presión parcial máxima de dióxido de carbono y la proporción de tiempo durante el cual la misma fue superior a 45 mm Hg se correlacionaron con la gravedad de la AOS.

Se registraron 12 complicaciones posquirúrgicas: ocho niños presentaron desaturaciones prolongadas (más de 8 horas) que requirieron el aporte de oxígeno; tres enfermos debieron ser intubados y un paciente debió ser tratado con adrenalina, corticoides y oxígeno. Las enfermedades subyacentes no se relacionaron con el riesgo de complicaciones posquirúrgicas; los parámetros clínicos y demográficos (incluso el índice de masa corporal) tampoco predijeron la evolución respiratoria posquirúrgica.

Ninguna variable cardíaca (masa del ventrículo izquierdo, espesor de la pared, espesor relativo de la pared y RT) se asoció significativamente con la gravedad de la AOS (según el IAH) ni con la frecuencia de complicaciones respiratorias.

Diversas variables polisomnográficas, por ejemplo el IAH total (p = 0.003), estuvieron significativamente asociadas con las complicaciones respiratorias luego de la AA. El odds ratio (OR) por cada aumento de 5 unidades en el IAH fue de 1.22. El IAH durante el sueño de movimientos oculares rápidos (REM) y el IAH no-REM también se relacionaron en forma significativa con la incidencia de complicaciones respiratorias luego de la AA (p = 0.005 y p = 0.007, respectivamente). Otras variables asociadas fueron las mediciones de la saturación de oxígeno y de la presión parcial de dióxido de carbono.

En los modelos que consideraron la saturación mínima de oxígeno y el porcentaje de tiempo con una saturación de oxígeno inferior a 90% se comprobó una asociación entre el valor del IAH elevado y el riesgo de complicaciones posquirúrgicas (p = 0.009) aun después de considerar las mediciones correspondientes a la saturación de oxígeno.

Discusión

Los autores señalan que, en la actualidad, la AOS representa la principal indicación de AA. Sin embargo, la morbilidad respiratoria posquirúrgica sigue siendo sustancial. Por este motivo, la identificación de los factores que podrían anticipar un mayor riesgo de complicaciones luego de la cirugía es de gran importancia en la evaluación prequirúrgica de los enfermos. En el presente estudio, los autores analizaron las posibles asociaciones entre los hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos y las complicaciones respiratorias posteriores a la AA. Ninguna de las mediciones ecocardiográficas valoradas en forma rutinaria se relacionó con la evolución clínica.

Un estudio previo sugirió la presencia de disfunción global del ventrículo izquierdo, valorada con el IMVI y con el índice de rendimiento del miocardio, en los niños con AOS. Otros grupos encontraron una correlación entre la disfunción cardíaca y la gravedad de la AOS. Por ejemplo, en un trabajo anterior, el IMVI, el espesor de la pared posterior y del tabique interventricular y el espesor relativo de la pared se relacionaron en forma significativa con la gravedad de la AOS. En el estudio actual, en cambio, ninguno de estos parámetros presentó una asociación significativa.

La aparición de disfunción del ventrículo derecho e hipertensión pulmonar como consecuencia de la obstrucción crónica de la vía respiratoria superior es un proceso complejo, por ahora sin ser comprendido por completo. Es posible que en los niños la hipoxia y la disnea se asocien con la liberación de factores neurohumorales que ocasionan vasoconstricción pulmonar. El resultado final sería la hipertensión pulmonar y la disfunción del ventrículo derecho. En el estudio, sin embargo, ningún paciente tuvo indicios de corazón pulmonar o de disfunción del ventrículo derecho.

La AA se asocia con múltiples beneficios en los niños con AOS. Por ejemplo, reduce el IAH y en algunos trabajos se asoció con mejoras de las mediciones ecocardiográficas. Por el momento no se estableció con precisión cuál es el mejor protocolo para la evaluación prequirúrgica de los niños que serán sometidos a AA. En algunos centros, los pacientes con AOS grave son derivados a estudio cardiológico completo. En opinión de los autores y sobre la base de los resultados de la presente investigación, la ecocardiografía previa a la cirugía sólo estaría indicada en los enfermos con cardiopatías congénitas o con un riesgo alto de presentar complicaciones cardíacas. Cabe destacar que la ecocardiografía sistemática en todos los enfermos representaría costos muy significativos para los sistemas de salud, difíciles de afrontar. El electrocardiograma tampoco identificó ningún hallazgo clínico relevante, de manera tal que tampoco estaría indicado en la totalidad de los pacientes.

A diferencia de la valoración cardíaca, los hallazgos polisomnográficos se asociaron sustancialmente con la evolución; por ejemplo cuanto mayor resultó el valor del IAH, más alta fue la probabilidad de complicaciones posquirúrgicas. Si bien la American Thoracic Society recomienda la polisomnografía para la evaluación de la AOS en los enfermos que serán sometidos a cirugía, los otorrinolaringólogos no suelen seguir esta normativa y, en general, se considera que el estudio del sueño no está indicado en forma sistemática. En opinión de los autores, la polisomnografía debería reservarse para los enfermos con un mayor riesgo de presentar complicaciones periquirúrgicas.

Los resultados del estudio sugieren que la valoración cardíaca minuciosa no es necesaria en la mayoría de los niños que serán sometidos a AA, independientemente de las mediciones polisomnográficas. Aun así, un mayor valor del IAH y la oximetría de pulso son dos parámetros que se correlacionan bien con el riesgo de complicaciones respiratorias luego de la intervención.

Ref : CIRUG, PEDIAT, CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía - Pediatría