Utilidad de la Levocetirizina y la Desloratadina en la Urticaria Crónica Idiopática

• TITULO : Utilidad de la Levocetirizina y la Desloratadina en la Urticaria Crónica Idiopática
• AUTOR : Potter P, Kapp A, Finlay A
• TITULO ORIGINAL : Comparison of the Efficacy of Levocetirizine 5 mg and Desloratadine 5 mg in Chronic Idiopathic Urticaria Patients
• CITA : Allergy 64(4):596-604, Abr 2009
• MICRO : En los pacientes con urticaria crónica idiopática, el tratamiento con 5 mg diarios de levocetirizina es más eficaz que la administración de 5 mg diarios de desloratadina, en términos de la gravedad del prurito durante la primera semana; además el beneficio de la levocetirizina aparecería más rápidamente. Ambos tratamientos son seguros y se toleran bien.

Introducción

La urticaria crónica idiopática (UCI) se define en los pacientes que presentan ronchas y prurito diariamente o casi todos los días, durante seis semanas como mínimo. Por lo general, las causas de la UCI no se conocen; sin embargo, las urticarias físicas y la vasculitis urticariana siempre deben considerarse en los diagnósticos diferenciales.

Los estudios de observación revelaron que en el 30% al 55% de los enfermos, la UCI remite en el transcurso de 12 meses; sin embargo, en un porcentaje considerable de pacientes, la UCI puede persistir varios años. La UCI se asocia con compromiso considerable de la calidad de vida, especialmente con pérdida de la energía, trastornos del sueño, fatiga, aislamiento social y anormalidades emocionales y sexuales.

Los antagonistas de los receptores H1 de histamina (antiH1) son los fármacos más utilizados en los pacientes con UCI; las guías recientes EAACI/GA2LEN/EDF recomiendan el uso de antiH1 no sedantes como fármacos de primera línea en estos enfermos. Aunque en términos generales, todos los antiH1 son igualmente eficaces y seguros para el tratamiento de las enfermedades alérgicas, una revisión reciente sugirió que las diferencias en las propiedades farmacológicas de los distintos agentes podrían asociarse con actividad y toxicidad particulares.

En diversos estudios, la levocetirizina y la desloratadina, antiH1 de última generación, fueron significativamente mejores que el placebo para el control de los síntomas de la UCI; sin embargo, hasta la fecha, la eficacia de estos dos agentes en pacientes con UCI no ha sido comparada. El objetivo del presente estudio fue, por lo tanto, comparar los efectos clínicos del tratamiento durante cuatro semanas con levocetirizina y desloratadina (ambos en dosis de 5 mg una vez por día, por la mañana) en pacientes con UCI sintomática.

Pacientes y métodos

Se incluyeron pacientes de 18 años o más, con episodios regulares de ronchas (tres veces por semana como mínimo) durante, por lo menos seis semanas en los tres meses previos al estudio. Fue requisito que los enfermos presentaran dos puntos o más en la escala de gravedad del prurito en las últimas 24 horas, y un punto o más en la escala del número de ronchas, durante tres días como mínimo, en la semana previa al estudio. Se excluyeron los pacientes con urticarias físicas (solar, por calor, por frío, acuagénica, colinérgica, por contacto y por presión, entre otras), los enfermos con urticaria inducida por fármacos, los sujetos con vasculitis urticariana y los individuos con prurito senil, angioedema hereditario u otras enfermedades dermatológicas, entre otros criterios de exclusión.

El estudio, multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y de grupos paralelos, tuvo una duración de cinco semanas, con una visita de rastreo (V1, semana -1), una visita para la asignación al tratamiento (V2, semana 0), una visita de control (V3, semana 1) y la visita final (V4, semana 4). En V1 se registraron las características demográficas y los antecedentes clínicos. Los participantes fueron sometidos a examen clínico y completaron la Daily Record Card (DRC), para el registro de la gravedad del prurito en las 24 horas previas, valorado en escalas de 4 puntos, el número y el tamaño de las ronchas, la duración del prurito, los efectos adversos y la utilización de medicación concomitante. Una semana después (V2), los pacientes que reunieron los criterios para la asignación al tratamiento completaron el Dermatology Life Quality Index (DLQI). Las consecuencias de la urticaria sobre el sueño se conocieron con escalas de 5 puntos.

Los participantes recibieron, de manera aleatoria, levocetirizina o desloratadina en dosis de 5 mg por la mañana (L5 y D5, respectivamente). En las visitas posteriores se repitieron las valoraciones. En las visitas V3 y V4, los enfermos y los investigadores completaron el Global Satisfaction with Treatment. Se tuvo en cuenta la adhesión a la terapia en cada grupo.

El criterio principal de valoración fue comparar la eficacia clínica de la administración de L5 y D5 durante una semana, en términos del alivio del puntaje promedio de gravedad del prurito. Los efectos de L5 y D5, durante todo el período de tratamiento, sobre los puntajes promedio de gravedad y la duración del prurito, el número y el tamaño de las lesiones, el puntaje integrado de UCI (sumatoria de la gravedad del prurito y el número de las ronchas), la calidad de vida y la satisfacción global con el tratamiento, referida por los pacientes y los profesionales, fueron criterios secundarios de valoración.

Los pacientes registraron la gravedad y la duración del prurito en las últimas 24 horas, y el número y el tamaño de las ronchas, en el momento de la valoración, en la DRC, en escalas de 0 a 4 puntos. Las consecuencias de la UCI sobre la calidad del sueño se determinaron con escalas de 5 puntos. La satisfacción global con la terapia se analizó con escalas visuales analógicas de 0 a 10 cm. Se tuvieron en cuenta la seguridad y tolerabilidad de los tratamientos.

Los análisis de eficacia y seguridad se realizaron en la población con intención de tratamiento; el criterio principal de valoración se valoró con análisis de covarianza (ANCOVA). Las diferencias entre los grupos de terapia se estimaron con medias de los cuadrados mínimos, con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Las variables secundarias de valoración se evaluaron con análisis ANCOVA y de varianza ANOVA. Los cambios en los puntajes del DLQI y el tiempo que transcurrió hasta la primera percepción de mejoría sintomática se analizaron de manera descriptiva. Se tuvieron en cuenta los efectos adversos.

Resultados

Las características de los enfermos (n = 886; 438 asignados a L5, y 448 tratados con D5) de ambos grupos fueron similares. El tratamiento durante una semana con ambos fármacos se asoció con disminución del puntaje de gravedad del prurito; sin embargo, la gravedad del prurito se redujo considerablemente más en los enfermos asignados a L5, en comparación con los pacientes que recibieron D5, a partir del día 1 (diferencia promedio ajustada = 0.15; IC 95%: 0.03 a 0.27; p = 0.013) y durante la totalidad del estudio (p = 0.004). Los resultados fueron similares para el puntaje combinado de UCI. La diferencia entre los dos grupos de tratamiento para las ronchas fue significativa (para el tamaño) o estuvo en el límite del significado estadístico (para el número) durante la primera semana de tratamiento, y disminuyeron a valores no significativos durante la totalidad del período de estudio.

Durante la primera semana de terapia, el prurito estuvo ausente o fue leve en el 56% de los enfermos del grupo L5 y en el 47% de los pacientes del grupo D5. Se registró prurito moderado en el 37% y 41% de los participantes, respectivamente, en tanto que el 7% y 13% de los pacientes, en el mismo orden, refirieron prurito de intensidad grave. Los valores para la totalidad del período de tratamiento fueron de 67% y 57% para el prurito leve o ausente, 27% y 34% para el prurito moderado y 6% y 9% para el prurito grave, en igual orden.

Los puntajes promedio en el DLQI indicaron mejoras importantes en los dos grupos de tratamiento, para el puntaje total y los puntajes de todas las subescalas. El cambio promedio, respecto de los valores basales, luego de la primera semana de terapia, fue de -7.13 (desviación estándar [DE]: 5.85) en el grupo L5, y -6.66 (DE: 6.12) en el grupo D5. En la visita final, el cambio fue de -8.66 (DE: 6.54) y -8.78 (DE: 6.62), respectivamente.

Antes del tratamiento, más del 90% de los enfermos de ambos grupos refirieron compromiso de la calidad del sueño; en alrededor del 80% de los pacientes, la UCI afectó de modo moderado o importante esta variable. Luego de la primera semana de terapia, el 48.8% de los pacientes del grupo L5 y el 41.1% de los enfermos asignados a D5 consideraron que el sueño no estuvo afectado por la UCI; luego de la totalidad del período de estudio, los porcentajes correspondientes fueron del 66.8% y 63.2%.

Los enfermos y los investigadores refirieron un nivel significativamente más alto de satisfacción global luego del tratamiento con L5, en comparación con la administración de D5. El 95.9% y 93.9% de los pacientes, en el mismo orden, percibieron mejoría sintomática, en asociación con el tratamiento. Mediante curvas de Kaplan-Meier se comprobó que el tiempo hasta la primera percepción de mejoría para los cuartilos inferior y superior fue de 3 horas (IC 95%: 2.75 a 4 horas) y 75.5 horas (IC 95%: 57.5 a 96.5 horas), respectivamente, en el grupo L5, en comparación con 4.25 horas (IC 95%: 3.5 a 5.25 horas) y 106.75 horas (IC 95%: 79 a no determinable), en el mismo orden, en el grupo D5.

El 95.6% de los enfermos asignados a L5 y el 96.1% de los pacientes tratados con D5 tuvieron índices de adhesión al tratamiento de 80% a 120%.

Globalmente, 279 de 886 pacientes (31.5%) refirieron efectos adversos en el contexto del tratamiento; la incidencia fue similar en los dos grupos (33.8% en el grupo L5, y 29.2% en el grupo D5). El 13.7% (n = 60) y 11.2% (n = 50) de los enfermos, en igual orden, presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento. Los efectos adversos con una incidencia de por lo menos 1% en los grupos L5 y D5 fueron la sequedad de boca (1.4% y 0.7%), la fatiga (2.7% y 2.7%), las cefaleas (1.6% y 3.3%) y la somnolencia (5.9% y 2.9%, respectivamente).

Cuatro pacientes (0.9%) tratados con L5 y tres enfermos (0.7%) asignados a D5 presentaron, al menos, un efecto adverso que motivó la interrupción del estudio. Dos pacientes asignados a D5 presentaron efectos adversos graves: un caso de diabetes y un caso de infarto agudo de miocardio, ninguno de los cuales se consideró vinculado con el fármaco del estudio.

Discusión

En el presente estudio se comparó, por primera vez y de manera directa, la eficacia de dos antiH1 modernos para el tratamiento de la UCI. Los resultados confirman las diferencias referidas en trabajos farmacológicos previos en sujetos sanos, por cuanto la levocetirizina fue más eficaz que la desloratadina, en términos del puntaje de la gravedad del prurito y el puntaje combinado de UCI. Además, los enfermos tratados con levocetirizina respondieron más rápidamente.

Los pacientes con UCI pueden diferir en la respuesta a los distintos antiH1, es decir que pueden responder mejor a un fármaco que a otro; aunque los mecanismos responsables de este fenómeno todavía no se conocen, es posible que obedezca a las variaciones en el metabolismo y las propiedades farmacocinéticas de ambos agentes. En particular, se comprobó que la levocetirizina se absorbe más rápidamente, alcanza antes la concentración en estado de equilibrio, tiene un menor volumen de distribución, es menos metabolizada y tiene menor vida media de eliminación, en comparación con la desloratadina. Estos aspectos contribuirían en las diferencias en la eficacia y la toxicidad.

Aunque la vida media de eliminación de la levocetirizina es inferior, respecto de la de la desloratadina, se ha demostrado que la primera se asocia con mayor ocupación de los receptores H1, respecto de la desloratadina, a las 4 y 24 horas. Esta diferencia podría explicar, en parte, los efectos clínicos distintivos de ambos fármacos. Los dos tratamientos fueron seguros y se toleraron bien.

En conclusión, según los autores, en el presente estudio se comparó por primera vez la eficacia de la levocetirizina y la desloratadina, en pacientes con UCI; si bien la relevancia clínica de los hallazgos observados es difícil de establecer, la administración de 5 mg de levocetirizina fue significativamente más eficaz respecto de la terapia con 5 mg de desloratadina. Posiblemente también el efecto aparezca más rápidamente con la levocetirizina, en coincidencia con el perfil farmacocinético y farmacodinámico de ambos agentes. Los resultados en conjunto sugieren que el tratamiento con 5 mg de levocetirizina sería la opción preferida para el alivio de los síntomas de la UCI, en la población adulta.

Especialidad: Alergia - Bibliografía - Dermatología - Farmacología