Utilidad de la Medición del Péptido Natriurético Cerebral para Detectar Disfunción Ventricular Izquierda en la Enfermedad de Chagas

• AUTOR : Ribeiro A, Teixeira M, Reis A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Brain Natriuretic Peptide Based Strategy to Detect Left Ventricular Dysfunction in Chagas Disease: A Comparison with the Conventional Approach
• CITA : International Journal of Cardiology 109(1):34-40, Abr 2006
• MICRO : La medición del péptido natriurético cerebral en plasma es más preciso que el método convencional (ecocardiografía/radiografía de tórax) para detectar disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad de Chagas.

Introducción

La enfermedad de Chagas (ECh) tiene alta prevalencia en Latinoamérica, donde se calcula que existen 13 millones de personas infectadas, con unos 3 millones de casos sintomáticos. El principal predictor de mortalidad en estos pacientes es la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (DSVI), que suele presentarse en aproximadamente 15% de esta población, y cuyo tratamiento puede reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca en pacientes asintomáticos en un 37% y el riesgo de mortalidad, en 20%. Debido a que en casi la mitad de los casos la DSVI es asintomática, su detección y evaluación podría ser muy útil.

En pacientes con ECh, la ecocardiografía constituye la mejor técnica no invasiva para evaluar la función del VI. No obstante, existen limitaciones, como la dificultad de su realización en áreas rurales donde la enfermedad es endémica. Por tanto, se requieren métodos alternativos para detectarla. Los métodos de referencia recomendados para detectar DSVI en la ECh son el electrocardiograma (ECG) y la radiografía de tórax (Rx Tx). Si bien el primero es muy sensible, su precisión diagnóstica es reducida.

Los autores demostraron recientemente que la elevación de la concentración plasmática del péptido natriurético cerebral (PNC) -medido por radioinmunoanálisis (RIA)- podría ser un método de tamizaje promisorio, dado que constituye un indicador confiable de la DSVI.

En el presente estudio, los autores compararon la precisión diagnóstica de la estrategia convencional (detección de alteraciones en el ECG y Rx Tx para reconocer la disfunción del VI) con la nueva (medición del PNC) en pacientes con hallazgos anormales en el ECG.

Metodología

El estudio fue realizado en el Centro Ambulatorio de Enfermedad de Chagas del Hospital Universitario de Minas Gerais, Brasil, una institución de referencia regional para bancos de sangre y unidades de atención primaria.

La estrategia convencional consiste en la evaluación simultánea del paciente mediante ECG y Rx TX (ECG/Rx Tx). Se considera que los sujetos que muestran resultados anormales en uno o ambos estudios, presentan la forma cardíaca de la enfermedad y podrían ser candidatos al estudio ecocardiográfico. Con la nueva estrategia (ECG/PNC), los pacientes que muestran anormalidades en el ECG y elevación del PNC podrían presentar DSVI, por lo que deberían ser evaluados mediante ecocardiografía.

La población en estudio (pacientes entre 20 y 70 años con diagnóstico definido de ECh) comprendió 2 muestras diferentes: la primera reunida en 1998-1999 y la segunda, en 2001-2002. El diagnóstico de EC se basó en la presencia de al menos 2 estudios serológicos positivos con diferentes técnicas (ELISA, hemaglutinación o inmunofluorescencia indirectas) en un individuo con antecedentes epidemiológicos relevantes.

Los pacientes fueron evaluados mediante examen clínico, ECG, Rx Tx, análisis de laboratorio, ecocardiograma y medición del PNC. Los criterios de exclusión comprendieron enfermedades sistémicas, alcoholismo o embarazo.

La primera muestra de pacientes fue seleccionada de un grupo de 222 individuos consecutivos con ECh de la que fueron excluidos 29. De los 193 pacientes restantes, 28 sujetos no presentaban datos completos. La segunda muestra fue elegida mediante un procedimiento similar de incorporación: de los 75 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, 62 (82.3%) completaron todos los estudios requeridos. Los 165 pacientes de la primera muestra tenían una media de edad de 42.4 + 9.7 años, 57% eran hombres, 60% presentaban clase funcional I (New York Heart Association [NYHA]), 69% mostraban un ECG patológico, 13.9% tenían PNC elevado, 9.1% DSVI; 72.7% ECG o Rx Tx anormal y 10.9% ECG anormal y PNC elevado. Por su parte, los 62 pacientes de la segunda muestra tenían una media de edad de 44.1 + 9.3 años, 50% eran hombres, 71% presentaban clase funcional I (NYHA), 64.5% mostraban un ECG patológico, 19.4% tenían PNC elevado, 14.5% DSVI, 66.1% ECG o Rx Tx anormal y 19.4% ECG anormal y PNC elevado. La mayoría de los participantes en ambas muestras se encontraban asintomáticos y pocos presentaban clase funcional III o IV (NYHA).

La fracción de eyección del VI constituyó el parámetro de referencia de su función sistólica y fue determinado mediante ecocardiografía. Se consideró presencia de DSVI en caso de FEVI < 40%. Un cardiólogo experimentado en electrocardiología -mediante el código de Buenos Aires, diseñado específicamente para emplearse en la ECh- realizó el análisis de los ECG. La evaluación de la Rx Tx incluyó la determinación del índice cardiotorácico y de la silueta cardíaca. La Rx Tx con índice cardiotorácico > 0.50 o que presentara una silueta cardíaca agrandada fue considerada anormal. La medición del PNC fue efectuada en sangre venosa por diferentes métodos en ambas muestras luego de un reposo de 20 minutos en posición supina. En la primera muestra, el PNC fue medido por RIA y en la segunda, se empleó un método de inmunofluorescencia para la determinación del PNC en muestras de plasma.

Sobre el análisis de la curva de eficacia diagnóstica y con el objetivo de obtener una especificidad > 80% se eligió un valor de corte del PNC de 210 pg/ml para la primera muestra y de 75 pg/ml para la segunda. Para el análisis estadístico se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Primer estudio

En la primera muestra se hallaron alteraciones del ECG en 69.1% de los pacientes y aumento de tamaño de la silueta cardíaca en 19.4% de los casos. El valor medio del PNC fue 137 pg/ml. En los pacientes con FEVI > 0.40, el valor medio del PNC fue de 131 pg/ml y de 228.7 pg/ml en aquellos con FEVI < 0.40. En 120 pacientes se observó ECG o Rx Tx anormal (72.7%) y en 41 sujetos (10.9%), elevación del PNC y ECG anormal.

La estrategia convencional permitió identificar a todos los pacientes con DSVI (sensibilidad 100% y valor predictivo negativo [VPN] 100%) pero con baja especificidad (30%) y un valor predictivo positivo (VPP) de 12.5%, con una precisión global de 36.4%. Por su parte, la nueva estrategia resultó significativamente superior a la convencional respecto de la especificidad (96%) y el VPP (66.7%); sin embargo, mostró menor sensibilidad (80%) y VPN (98%), no significativos. La precisión global mejoró sustancialmente con la nueva estrategia (94.5%), cuyo empleo puede visualizarse mediante los coeficientes de probabilidad (CP) y el normograma Fagan. En la muestra 1 se obtuvo un CP positivo (ECG/Rx Tx, 1.4; ECG/PNC, 20). Al considerar una prevalencia pretest estimada de 10% de disfunción del VI en una población ambulatoria con ECh, un PNC elevado en presencia de ECG anormal aumenta la probabilidad postest a 68.9%, aunque ésta, luego de un ECG o Rx Tx anormal, sería de sólo 13.4%. El CP negativo fue 0 con la estrategia convencional y de 0.21 con la nueva; esto indica que un estudio negativo con ambas estrategias conduce a una muy baja probabilidad postest de disfunción del VI (0% y 2.3%, respectivamente).

Segundo estudio

El valor medio de PNC fue de 11.7 pg/ml en pacientes con FEVI > 0.40 y 93.5 pg/ml en aquellos con FEVI < 0.40. Los resultados obtenidos fueron similares a los de la muestra 1.

Discusión

Los resultados del presente estudio realizado en pacientes con serología positiva para la ECh, donde se compararon 2 estrategias para detectar DSVI, mostraron que la medición del PNC en pacientes con ECG anormal resulta más precisa que realizar ECG y Rx Tx en todos los pacientes.

La DSVI, evaluada en forma no invasiva mediante ecocardiografía, constituye el mejor predictor de riesgo elevado de muerte en pacientes con ECh. La detección de la disfunción del VI es importante, debido a que el tratamiento farmacológico puede detener su progresión.

La estrategia convencional permite detectar a todos los pacientes con DSVI significativa con una sensibilidad y un VPN del 100%. Sin embargo, la especificidad, el VPP y la precisión global fueron relativamente bajas, lo que indica que debería evaluarse mediante ecocardiografía un gran número de pacientes para detectar uno que se beneficie con el tratamiento farmacológico.

En el presente estudio, ECG/PNC resultó más precisa y superior a ECG/Rx TX en términos de especificidad y VPP. Se detectó un incremento significativo de la precisión, el odds ratio y el CP positivo, con una reducción del número de pacientes a tratar mediante ecocardiograma de 8 a 2.

La nueva estrategia presentó menor sensibilidad y menor VPN (en forma no significativa) que la convencional: 3/15 pacientes con disfunción del VI en la muestra 1 y 2/9 en la muestra 2 podrían no ser detectados mediante la estrategia basada en el PNC. Por lo tanto, esto podría constituir una limitación al uso de ECG/PNC.

Conclusión

La detección efectiva de la DSVI es fundamental en la ECh, dado que puede reducir en forma significativa la morbilidad y mortalidad. Según los autores, la estrategia basada en la medición del PNC resultó precisa y debería considerarse como una opción alternativa.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología