Utilidad de la Monitorización Continua de la Glucosa en Diabéticos Tipo 1

• TITULO ORIGINAL : Utilidad de la Monitorización Continua de la Glucosa en Diabéticos Tipo 1
• AUTOR : Beck R, Riddlesworth T, Price D y colaboradores
• TITULO : Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults with Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial
• CITA : JAMA 317(4):371-378, Ene 2017
• MICRO : La monitorización continua de la glucosa se asoció con reducciones importantes en los niveles de hemoglobina glucosilada en pacientes con diabetes tipo 1.

Introducción y objetivos

Según datos recientes, sólo el 30% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) alcanzan los objetivos de hemoglobina glucosilada (HbA1c) recomendados por las normativas (7.5% en menores de 18 años y 7% en mayores de 18 años), y por ello se deben hallar mejores estrategias. La monitorización continua de la glucosa (MCG), realizada mediante evaluaciones de los niveles de glucemia cada 5 minutos, alarmas de glucemia elevada o baja, e información de las tendencias, ofrece mejor información para la toma de decisiones en los pacientes con DM1 en comparación con la estrategia de evaluar la glucemia algunas veces en el día. En estudios previos en pacientes con sistemas de infusión continua de insulina, se demostró que la MCG mejora los valores de HbA1c y reduce el riesgo de hipoglucemias, pero en sujetos que se administran insulina mediante inyecciones las pruebas son escasas.

El objetivo de este ensayo clínico de distribución aleatoria y multicéntrico fue evaluar el efecto de la MCG en pacientes con DM1 que reciben inyecciones de insulina y que presentan niveles altos de HbA1c.

Sujetos y métodos

Se incluyeron pacientes con diagnóstico de DM1, de más de 25 años, con niveles de HbA1c entre 7.5 y 10%, provenientes de 24 servicios de endocrinología de Estados Unidos.

En las primeras dos semanas se realizó un fase ciega para comprobar un uso del dispositivo medidor de glucemia al menos 85% del tiempo, y luego se realizó la distribución aleatoria 2:1 (MCG o grupo control), estratificado en función de los niveles basales de HbA1c (mayor o menor que 8.5%). Se utilizó el dispositivo Dexcom® (Dexcom G4 Platinum, Software 505, Dexcom Inc®), que evalúa cada 5 minutos y registra niveles de glucemia entre 40 y 400 mg/dl. A ambos grupos se les suministró un glucómetro y tiras reactivas. Se les instruyó a los pacientes del grupo activo a utilizar el MCG diariamente, calibrarlo dos veces al día, y verificar los niveles de glucemia antes de cada inyección. Los médicos de los pacientes recibían la información de los dispositivos y podían tomar conductas sobre la base de ella.

Se realizaron visitas formales a las semanas 4, 12, y 24, y visitas adicionales para implantar un MCG en el grupo control (con resultados no accesibles para los participantes) y así obtener información similar.

El criterio principal de valoración fue el cambio en los niveles de HbA1c. Los criterios secundarios fueron la proporción de pacientes con HbA1c menores que 7%, el tiempo en rango de euglucemia (70-180 mg/dl), la duración de cada hipoglucemia o hiperglucemia, la variabilidad en la glucosa, cambios en la autopercepción de las hipoglucemias y en las frecuencias de mediciones de glucemia. Otros criterios fueron el porcentaje de descenso de la HbA1c, cambios en las dosis de insulina y en el peso corporal. También se evaluó la satisfacción del paciente respecto a la MCG, la calidad de vida y criterios económicos (cuyos resultados se presentan en otros artículos). Como criterios de seguridad, se incluyó la hipoglucemia grave (que requiera la ayuda de otra persona para algún tratamiento), la aparición de cetoacidosis diabética, y algún otro evento adverso grave de cualquier índole.

El análisis estadístico fue convencional para estadística descriptiva y comparativa, y el análisis se realizó por intención de tratar. Se realizó una distribución aleatoria 2:1 con un poder del 90% y un error alfa de 5%, y para ellos se debían reclutar al menos 150 sujetos. Se realizó luego una modificación del criterio principal de valoración y se utilizó el cambio en los niveles de HbA1c en función del nivel de HbA1c basal. Además, se efectuó regresión lineal y ajuste a diferentes variables confundidoras, y los datos faltantes se imputaron mediante el método de Rubin. Los criterios relacionados con la MCG se evaluaron con el puntaje de van der Waerden. Se utilizó el programa SAS® y se consideró significativo un nivel de p < 0.05 para el análisis principal y p < 0.01 para los demás análisis.

Resultados

Se reclutaron 158 pacientes entre octubre de 2014 y diciembre de 2015, con una edad promedio de 48 años, y 44% de los participantes eran de sexo femenino. El diagnóstico previo de diabetes había sido en promedio 19 años antes, y el nivel basal de HbA1c fue de 8.6%. Se asignó la MCG en 105 casos y 53 sujetos fueron el grupo control. No se observaron diferencias significativas en las características basales entre ambos grupos. El estudio se pudo completar en todos los pacientes excepto en tres sujetos. Sólo 2 individuos suspendieron la MCG antes de finalizar el estudio. En el período basal, ambos grupos se automonitorizaron la glucemia 5.1 veces al día en promedio, pero en el seguimiento a 24 semanas, los pacientes con MCG requirieron en promedio una medición menos por día (3.6 veces y 4.6 veces en el grupo control, p < 0.001).

En relación con el criterio principal de valoración, se observó una reducción significativa de los niveles de HbA1c el grupo con MCG en comparación con el grupo control (-1% y -0.4% a 24 semanas respectivamente, p < 0.001). Las diferencias en los niveles de HbA1c también se observaron en todos los análisis secundarios, y la diferencia en la reducción en la hemoglobina fue independiente de la edad, el nivel educacional o el sitio de atención. Los criterios secundarios y exploratorios como la proporción de pacientes con HbA1c menores que 7%, el tiempo en rango de glucemia, la duración de cada hipoglucemia o hiperglucemia, la variabilidad en la glucosa, fueron mejores en el grupo MCG. Sin embargo, no se observaron variaciones en la dosis y tipo de insulina administrada diariamente, ni en el peso corporal o la autopercepción de la hipoglucemia. Se registraron dos hipoglucemias graves en ambos grupos, sin casos de cetoacidosis. Finalmente, los niveles de satisfacción en los pacientes que recibieron la MCG fueron altos (puntaje de la escala de Likert de satisfacción de 4.2 sobre un total de 5 puntos).

Discusión y conclusiones

En este estudio se pudo comprobar que los pacientes con DM1 que reciben MCG logran mayores reducciones de los niveles de HbA1c a 24 semanas en comparación con el tratamiento estándar. El beneficio se observó en todo el espectro de edades, de nivel educativo y de niveles basales de hemoglobina. Además, los pacientes con la MCG presentaron elevado nivel de satisfacción con el dispositivo, se mantuvieron más tiempo en valores de glucemia adecuados, y presentaron menos hipoglucemias, aunque el estudio no pudo demostrar reducción significativa en los casos de hipoglucemias graves por el número de pacientes reclutados. El elevado uso de la MCG ya se había comprobado en otros estudios, y la magnitud del beneficio en la reducción de los niveles de HbA1c fue similar a la reportada previamente con MCG en otras poblaciones.

Se destacan como fortalezas la elevada adhesión a las terapéuticas en los dos grupos, la baja tasa de abandonos, la participación de centros comunitarios y académicos, la medición en un laboratorio central de la HbA1c, y la utilización de un protocolo similar a la práctica cotidiana. A pesar de no ser un estudio a doble ciego, la cantidad de visitas fue similar en ambos grupos. Los autores sugieren que la reducción significativa de 0.4% a 24 semanas en los niveles de HbA1c en el grupo control podría deberse al sesgo de registro, con un control más estructurado de las evaluaciones de glucemia y las terapéuticas.

Como limitaciones, se destaca que el estudio se realizó en pacientes con DM1 y mayores de 26 años, con niveles basales de HbA1c entre 7.5 y 9.9%, por lo que no deberían extrapolarse los resultados a otros tipos de pacientes.

En conclusión, en pacientes adultos con DM1 que utilizan múltiples inyecciones diarias de insulina, la implementación de un sistema de monitorización continua de la glucosa provocó un mayor descenso de los niveles de HbA1c a 24 semanas que el tratamiento convencional. Se deben investigar los beneficios y riesgos a largo plazo con esta estrategia.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología