Utilidad de la Prueba de Ejercicio para la Detección de Isquemia Miocárdica Asintomática en Pacientes Diabéticos

• AUTOR : Bhatia LC, Singal R, Mehra V y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Detection of Silent Myocardial Ischaemia in Asymptomatic Diabetic Patients During Treadmill Exercise Testing
• CITA : High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention 19(3):137-142, Sep 2012
• MICRO : La prueba en cinta ergométrica es un procedimiento útil, seguro y eficaz para identificar a los pacientes diabéticos con isquemia miocárdica asintomática, que deberían recibir tratamiento especial.

Introducción

En la India, la diabetes es una enfermedad muy frecuente y se estima que la prevalencia aumentará sustancialmente en las próximas décadas, de modo tal que, para 2030, el 20% del total de los individuos diabéticos de todo el mundo provendrá de ese país. La diabetes se asocia con diversos trastornos cardiovasculares, entre ellos, enfermedad cardíaca isquémica, miocardiopatía diabética y neuropatía cardíaca autonómica. La isquemia del miocardio asintomática (IMA) también parece más frecuente en los pacientes diabéticos, respecto de los individuos sin esta enfermedad.
La IMA puede ponerse de manifiesto mediante diversos procedimientos; sin embargo, la prueba de ejercicio en cinta ergométrica (PCE) con ecocardiograma de estrés y la monitorización electrocardiográfica de 24 horas (estudio Holter) son los métodos más útiles en este sentido.
En un trabajo, la administración prolongada de aspirina en los pacientes con IMA redujo el riesgo de eventos coronarios; otra investigación sugirió que, en estos pacientes, la cirugía de derivación coronaria con injerto mejoraría la supervivencia. El presente estudio, realizado en un centro de atención terciaria, tuvo por finalidad evaluar la prevalencia de IMA en pacientes diabéticos y sin esta enfermedad.

Pacientes y métodos

Fueron reclutados 50 pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, sin síntomas que sugirieran enfermedad coronaria (EC), y 30 controles sanos, similares en edad y sexo, no diabéticos. Todos los participantes tuvieron un resultado normal en el electrocardiograma (ECG). Fueron excluidos los individuos con retinopatía proliferativa o avanzada porque en ellos la PCE está contraindicada. Tampoco se incluyeron los pacientes con anemia grave, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal o de la glándula tiroides, hepatopatías, cetosis o accidente cerebrovascular.
Para todos los participantes se obtuvo información acerca de los antecedentes clínicos personales y familiares, con especial atención a la diabetes, la hipertensión arterial, el tabaquismo y el consumo de alcohol. En los pacientes diabéticos se consideraron el inicio de la enfermedad, la duración de ésta, el tratamiento, la presencia de complicaciones, la adhesión al tratamiento y el control metabólico. Se prestó especial atención al uso de fármacos que pueden inducir resultados falsos positivos o negativos en la PCE, por ejemplo, los digitálicos, los antagonistas del calcio, los nitratos, los beta bloqueantes y otros fármacos antiisquémicos.
Se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles de la glucemia en ayunas, glucemia posprandial, urea, creatinina, ácido úrico, lípidos, hemoglobina glucosilada y hemograma. Los participantes fueron sometidos a ECG en reposo, radiografía de tórax y ecocardiografía bidimensional con el propósito de identificar isquemia de miocardio y alteraciones cardíacas estructurales o funcionales. La PCE se realizó con el protocolo de Bruce. Los siguientes hallazgos se consideraron respuestas positivas a la PCE: depresión del segmento ST de 1 mm o más, a 0.08 segundo después del punto «j» en dos derivaciones o más durante el ejercicio; hipotensión arterial (caída de la presión arterial sistólica y diastólica > 20 y > 10 mm Hg, respectivamente) o depresión del segmento ST, poco después del ejercicio, durante el período de recuperación.
Los análisis estadísticos se realizaron con pruebas de la t o de la U de Mann-Whitney, según el caso.

Resultados

El 24% y 33.3% de los pacientes diabéticos y los controles, respectivamente, tenían hipertensión arterial; la prevalencia de obesidad fue del 40% y 43.3%, en el mismo orden. En cambio, la frecuencia de dislipidemia fue significativamente más alta en los pacientes respecto de los controles (56% y 16.6%, en igual orden; p < 0.05). Si bien no se registraron diferencias importantes entre los grupos en los niveles séricos del colesterol asociado con lipoproteínas de baja y alta densidad (LDLc y HDLc, en ese orden), los pacientes diabéticos tuvieron concentraciones sustancialmente más altas de colesterol total (191.01 mg/dl en promedio) y triglicéridos (160.96 mg/dl) en comparación con los controles (165.63 mg/dl y 118 mg/dl en promedio, respectivamente; p < 0.05 en ambas comparaciones). El tabaquismo y los antecedentes familiares de enfermedad cardíaca isquémica fueron similares en los dos grupos.
La incidencia de PCE positiva fue mayor entre los sujetos con diabetes. El 16% y 36% de los sujetos diabéticos presentaron nefropatía diabética (albuminuria o microalbuminuria) y retinopatía precoz, respectivamente. La incidencia de PCE positivas se asoció de manera directa con la duración de la diabetes.
Un total de 25 pacientes diabéticos presentó PCE positiva; 36% de ellos tenía hipertensión arterial y 84% presentaba dislipidemia, en comparación con 12% y 28% de los 25 pacientes diabéticos con PCE negativa (p < 0.05 y p < 0.001, respectivamente). En opinión de los autores, estas observaciones sugieren un papel importante de la dislipidemia en la etiopatogenia de la EC.
La frecuencia cardíaca (FC) en reposo fue más alta en los pacientes con diabetes; sin embargo, la frecuencia cardíaca máxima fue similar en los dos grupos. La FC se modificó en 74 latidos por minuto (lpm) en los pacientes y en 77 lpm en promedio en los controles.
La presión arterial sistólica máxima promedio en los pacientes diabéticos y en los controles fue de 176 mm Hg y 168 mm Hg, respectivamente; la duración promedio del ejercicio fue mayor en los controles (609.4 segundos en promedio) en comparación con los pacientes (561.8 segundos, p < 0.05), un hallazgo que sugiere una menor capacidad para el ejercicio en este último grupo. En los pacientes con diabetes y PCE positiva, la duración del ejercicio fue aún más corta (531.7 segundos).
Sólo el 16% de los 25 pacientes diabéticos con PCE positiva presentó dolor torácico durante la actividad máxima; en cambio, el 71.43% de los 7 controles con PCE positiva refirió malestar precordial durante el procedimiento (p < 0.05). Por lo tanto, señalan los autores, los pacientes diabéticos parecen tener mayor riesgo de presentar isquemia atípica o IMA.

Discusión

En el presente estudio, la incidencia de PCE positiva fue del 50% entre los sujetos diabéticos asintomáticos y de 23% en los controles; ambos valores coinciden con los referidos con anterioridad por otros grupos. Por ejemplo, en un estudio se detectó isquemia en el 42.5% de los pacientes asintomáticos que tenían diabetes. En otros trabajos, la incidencia de PCE positivas fue más alta en las mujeres diabéticas en comparación con aquellas sin esta enfermedad, un fenómeno que sugiere que la diabetes anula los efectos protectores de la premenopausia.
La incidencia de PCE positiva fue más alta en los sujetos de edad avanzada (48%) en comparación con los individuos diabéticos más jóvenes (2%); la misma tendencia se observó entre los controles (23.2% y 0%, en igual orden); por lo tanto, el resultado positivo en la PCE aumenta en relación con la edad en los sujetos diabéticos y no diabéticos. Asimismo, se comprobó que la frecuencia de resultados positivos fue mayor en los pacientes con diabetes más prolongada.
El 86% de los participantes del presente estudio utilizaba hipoglucemiantes orales y el 8%, insulina; el 6% de los pacientes recibía los dos tipos de terapia. Con anterioridad, un grupo sugirió un riesgo más alto de mortalidad por causa cardiovascular y, en particular, por infarto agudo de miocardio, entre los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales; sin embargo, en diversos estudios, la terapia con sulfonilureas no incrementó el riesgo de mortalidad. En la presente ocasión, la forma de tratamiento no influyó en los resultados de la prueba de estrés.
La dislipidemia fue un factor importante de riesgo, especialmente entre los pacientes con diabetes y PCE positiva, en comparación con los sujetos diabéticos y prueba negativa. El hallazgo no sorprende, ya que la dislipidemia es un trastorno habitual en los pacientes diabéticos, a pesar del control adecuado de la glucemia. Los pacientes presentaron, respecto de los controles, niveles más altos de colesterol total y triglicéridos, un factor trascendente en términos del riesgo de EC. El tiempo total de ejercicio fue sustancialmente menor en los pacientes, un hallazgo que sugiere que, en este último caso, la capacidad para el ejercicio se ve comprometida. Las observaciones en conjunto ponen de manifiesto la importancia del rastreo de la EC asintomática en los pacientes con diabetes.

Conclusiones

En opinión de los expertos, los resultados del presente estudio y de otros trabajos realizados con anterioridad sugieren que todos los pacientes con diabetes y, especialmente, aquellos de más de 40 años, deben ser sometidos al rastreo de EC. Además, en estos pacientes debe asegurarse el control metabólico estricto, sin episodios de hipoglucemia, con la finalidad de minimizar la progresión de la aterosclerosis.

Ref : ENDO, CLMED, CARDIO

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología